Ó­á­sættan­legt á­stand í þjónustu við aldraða

Bið eftir hjúkrunarrými

Síðustu árin hefur einstaklingum sem bíða eftir plássum á hjúkrunarheimilum fjölgað umtalsvert. Samkvæmt opinberum tölum voru þeir um 300 í upphafi árs 2017 en eru nú um 500. Einstaklingar sem fara á þennan biðlista eru með gilt færni- og heilsumat sem merkir að búið er að leita allra leiða til að veita þeim þjónustu í heimahúsi með heimahjúkrun, félagsþjónustu, dagvistun, iðju- og sjúkraþjálfun en orðið sýnt að sú þjónusta dugir ekki til. Heimahjúkrun og heimaþjónusta ná að uppfylla þjónustuþörf flestra en verður, eðli málsins samkvæmt, aldrei sólarhringsþjónusta með samfelldri viðveru. Það kemur því í mörgum tilvikun að þeim tímapunkti að það úrræði dugir ekki til.

Að meðaltali bíða einstaklingar í fjóra til fimm mánuði eftir plássi á hjúkrunarheimili eftir að hafa fengið samþykkt færni- og heilsumat. Tíminn á biðlista er oft einstaklingunum og aðstandendum þeirra mjög erfiður þar sem þeir upplifa mikið óöryggi og vanlíðan. Í sumum tilfellum hafa aðstandendur þurft að skipuleggja viðveru hjá hinum aldraða allan sólarhringinn á sama tíma og þeir reyna að sinna vinnu og öðrum skyldum sínum. Á þessu tímabili geta smávægilegar uppákomur eins og þvagfærasýking, kvef eða bylta mjög auðveldlega leitt til þess að leita þurfi bráðari heilbrigðisþjónustu sem hægt hefði verið að koma í veg fyrir eða leyst á hjúkrunarheimili ef einstaklingurinn væri þar. Biðtíminn hefur því ekki bara veruleg neikvæð áhrif á einstaklinginn sjálfan heldur líka á aðstandendur.

Bið á sjúkrahúsum

Endurtekið hafa birst fréttir af fjölda aldraðra einstaklinga sem hafa lokið þjónustu á sjúkrahúsum en geta ekki útskrifast þaðan vegna mikilla þjónustuþarfa sökum hrumleika eða heilabilunar. Slíkir einstaklingar þurfa annað hvort aðstoð og heimahjúkrun allan sólarhringinn eða pláss á hjúkrunarheimili, ýmist til endurhæfingar eða til framtíðar. Fram kom í frétt RÚV í byrjun vikunnar að einstaklingar í þessari stöðu væru, að jafnaði, í einu af hverjum fimm sjúkrarúmum sjúkrahússins á Akureyri sem samsvarar 10-12 einstaklingum á hverjum tíma. Í lok vikunnar bárust síðan fréttir af því að nærri 100 aldraðir einstaklingar bíði í sömu stöðu á Landspítalanum sem samsvarar um það bil einu af hverjum sex sjúkrarúmum spítalans. Ástandið er þar er sagt verra en nokkru sinni. Svipuð staða er einnig á sjúkradeildum annarra heilbrigðisstofnana landsins.

Aldraðir sem bíða á sjúkrahúsi en þurfa ekki á sjúkrahúsvist að halda eru í aukinni hættu á óráði, sýkingum, byltum, félagslegri einangrun auk þess sem sjúkrahúsdvöl að meðferð lokinni eykur, samkvæmt erlendum rannsóknum, líkur á ótímabærum dauða. Mikilvægt er fyrir aldraða hruma einstaklinga að hafa góðan aðgang að nauðsynlegri þjálfun, skipulagðri samveru við aðra ásamt hlýlegu, heimilislegu og persónulegu umhverfi þar sem hvatt er til reglulegrar virkni. Að öðrum kosti er veruleg hætta á því að hinum hruma aldraða fari aftur í færni og þurfi enn meiri aðstoð og umönnun í stað þess að styrkjast og verða sjálfbjarga. Sjúkrahús eru ekki hönnuð eða skipulögð með þetta að markmiði. Auk þessa er aðstaða einstaklinganna til að taka á móti aðstandendum og viðhalda fjölskyldutengslum oft mjög ábótavant. Það er óásættanlegt að bjóða þessum einstaklingum upp á slíkar aðstæður vikum og jafnvel mánuðum saman.

Sóun fjármuna

Auk þeirra slæmu áhrifa á aldraða einstaklinga sem bíða eftir hjúkrunarrýmum á sjúkrahúsum, fylgir mikil sóun við að veita þessa þjónustu innan sjúkrahúsa í stað hjúkrunarheimila. Að jafnaði eru um 80 einstaklingar inniliggjandi á deildum Landspítala í bið eftir hjúkrunarheimili. Þar af er um fjórðungur á bráðalegudeildum, fjórðungur á bráða öldrunardeildum og helmingur á öðrum öldrunardeildum. Kostnaður vegna þjónustu þessara 80 einstakling á Landspítala er áætlaður 7,5 milljónir króna á sólarhring eða um 2,7 milljarðar á ári (um 32 milljónir á hvern einstakling). Kostnaður vegna hjúkrunarþjónustu þessara sömu einstaklinga á hjúkrunarheimili væri tæplega 1,4 milljarðar á ári (um 17 milljónir á hvern einstakling). Heildarsparnaður heilbrigðiskerfisins við að sinna þeim á viðeigandi þjónustustigi væru því um 1,3 milljarðar króna á ári.

Þessu til viðbótar er líklegt að til komi umtalsverður aukinn kostnaður vegna aukinna þjónustuþarfa þeirra einstaklinga sem lenda í bið vegna þeirrar færniskerðingar sem þeir verða fyrir meðan beðið er eftir viðeigandi þjónustuúrræði.

Áhrif á aðra sjúkrahúsþjónustu

Þar sem ekki er til staðar pláss á hjúkrunarheimilum til að útskrifa þennan hóp aldraðra hrumra einstaklinga verður til skortur á sjúkrarýmum á sjúkrahúsunum en margoft hefur verið bent á að nýting legurýma sé iðulega yfir 100% á flestum legudeildum. Almennt er talið að nýting legurýma eigi ekki að fara yfir 85-90% ef sjúkrahús á að geta sinnt sínu hlutverki. Embætti landlæknis hefur ályktað að „Brýnt er að sjúkrahúsrými séu nýtt fyrir sjúklinga sem þurfa á sérhæfðri sjúkrahúsþjónustu að halda og tryggja að Landspítali geti sinnt lögboðnu hlutverki sínu, sem er skilgreint í 20. gr. laga um heilbrigðisþjónustu nr. 40/2007. Liður í því er að tryggja einstaklingum í þörf fyrir varanlegt úrræði hjúkrunarrými sem fyrst“. Skortur á legurýmum á sjúkradeildum leiðir síðan til þess ástands sem hefur viðgengist allt of lengi á bráðamóttökum þar sem ekki er hægt að leggja inn þá sjúklinga sem þess þurfa. Skorturinn á hjúkrunarrýmum er því einn stærsti orsakavaldur þess að sjúklingar bíði dögum saman á bráðamóttöku eftir innlögn, að sjúklingar bíði óhóflega lengi eftir þjónustu og að þeir séu meðhöndlaðir á göngum þar sem ekki er hægt að tryggja sóttvarnir, persónuvernd eða jafnvel mannlega reisn í sumum tilvikum eins og fréttir undanfarinna vikna hafa lýst.

Aukinn fjöldi einstaklinga á legudeildum og bráðamóttökum veldur auknu álagi á heilbrigðisstarfsfólkið auk þess sem það hefur aflað sér viðbótarmenntunar og sérfræðiþekkingar til að sinna tilteknum sjúklingahópi en upplifir sig vera að þjónusta allt annan hóp, með allt aðrar þarfir. Þetta hefur hvoru tveggja umtalsverð áhrif til aukningar á þeim mönnunarvanda sem er í heilbrigðiskerfinu, ekki síst innan sjúkrahúsanna.

Framtíðarhorfur

Samkvæmt mannfjöldaspá Hagstofunnar mun fjöldi einstaklinga 67 ára og eldri sem búsettir eru á Íslandi aukast um 40% á næstu 10 árum, úr rúmlega 50 þúsund í rúmlega 70 þúsund eða um 20 þúsund. Á sama tíma er áætlað að einstaklingum 80 ára og eldri muni fjölga um 10 þúsund úr tæplega 14 þúsund í tæplega 24 þúsund. Markmið stjórnvalda er að 85% einstaklinga 80 ára og eldri geti búið heima með viðeigandi aðstoð en sú tala er í dag 84%. Hlutfall einstaklinga 67 ára og eldri sem búa á hjúkrunarheimilum í dag er 5,9%. Ef miðað er við spá um fjölgun einstaklinga 67 ára og eldri þarf að fjölga hjúkrunarrýmum á næstu 10 árum um 1180 en ef miðað er við markmið stjórnvalda um hlutfall 80 ára og eldri þarf fjölgunin að vera um 1500. Þetta samsvarar því að það þyrfti að opna nýtt 120-150 rýma hjúkrunarheimili á ári næstu 10 árin.

Í dag eru um 500 einstaklingar í bið eftir hjúkrunarrýmum á landinu og af þeim eru um 400 á höfuðborgarsvæðinu. Á framkvæmdaáætlun um uppbyggingu hjúkrunarheimila sem gefið var út í desember 2023 er gert ráð fyrir byggingu 426 nýrra hjúkrunarrýma fram til 2028 auk þess sem tekið er fram að stjórnvöld séu að vinna að fjölgun rýma á höfuðborgarsvæðinu um 260-310 með samningum. Enn hefur þó ekkert orðið af þeim samningum og því verður að teljast ólíklegt að þau verði komin til notkunar fyrir árslok 2026 eins og til stóð. Ef þessar fyrirætlanir væru settar í forgang mundi hjúkrunarrýmum á landinu fjölga um 686-736 og þar af 464-514 á höfuðborgarsvæðinu. Sú fjölgun mundi hjálpa verulega til en þó hvergi duga til við að sinna þörf þeirra 500 sem í dag bíða eftir hjúkrunarrými auk þeirra 600-650 sem áætlað er að muni bætast við á þessu sama tímabili. Það er því líklegt að árið 2028 muni áfram vera að minnsta kosti sami fjöldi einstaklinga í bið eftir hjúkrunarrýmum þó bjartsýnasta spá stjórnvalda gangi eftir.

Kostnaður við uppbyggingu hjúkrunarrýma

Samkvæmt mati heilbrigðisráðuneytisins er kostnaður við byggingu hvers hjúkrunarrýmis (miðað við 60 rýma heimili) 60 milljónir króna auk 3 milljóna króna kostnaðar á hvert rými vegna nauðsynlegs búnaðar. Stofnkostnaður vegna nauðsynlegrar fjölgunar hjúkrunarrýma er því 7,5 til 9,5 milljarðar á ári eða um 100 milljarðar á næstu tíu árum. Ráðuneyti fjármála og heilbrigðis lögðu í lok árs 2023 fram skýrslu um breytt fyrirkomulag fasteigna vegna hjúkrunarheimila þar sem opnað er á að ríkið taki á leigu húsnæði undir hjúkrunarheimili til langs tíma en í þeirri skýrslu er áætlað að leigukostnaður verði um 3,3 milljónir á ári á hvert rými miðað við núgildandi kröfugerð um hjúkrunarrými. Ef sú leið verður farin mun húsaleiga ríkisins aukast um 390 til 490 milljónir á hverju ári vegna 120-150 viðbótarrýma árlega eða samtals um 3,9 til 4,9 milljarða að loknu þessu 10 ára tímabili. Þessu til viðbótar mun þurfa að auka fjármagn vegna þjónustu heimilanna gegnum samninga við sjúkratryggingar um 2 til 2,5 milljarða á ári miðað við að hvert rými á hjúkrunarheimili kosti að meðaltali 17 milljónir á ári.

Hvað er til ráða?

Nauðsynlegt er að bæta verulega í áætlanir um uppbyggingu hjúkrunarheimila og þjónustu við aldraða. Það þarf skýra stefnumótum og forgangsröðun í þágu þjónustu við aldraða og heilbrigðisþjónustu almennt. Við sem þjóð þurfum að viðurkenna að slík þjónusta kostar umtalsverða fjármuni en líka að ófullnægandi þjónusta er oftast nær dýrari þegar á heildina er litið.

Uppbygging þjónustu heima

Til að vinna að því að aldraðir geti verið heima eins lengi og þeir kjósa og forðast ónauðsynlegar innlagnir á sjúkrahús er nauðsynlegt að tryggja eldri einstaklingum samfellu í þjónustu heilsugæslustöðva og gæta vel að samvinnu milli félagsþjónustu, heimahjúkrunar og heimilislækna.

Setja ætti í forgang að eldri einstaklingar hafi fastan heimilislækni, sem dæmi mætti byrja á að tryggja slíkt fyrir alla yfir 75 ára og síðan lækka mörkin eftir því sem heimilislæknum fjölgar eins og hægt er á hverri heilsugæslustöð.

Halda þarf áfram að byggja upp þverfaglegar heilsueflandi móttökur fyrir eldri einstaklinga á heilsugæslustöðvum. Í slíkum móttökum má bjóða einstaklingum að koma í mat á stöðu og færni, fara yfir lyfjalista og næringarstöðu ásamt því að vinna að heilsueflingu áður en sjúklingar verða bráðveikir og þurfa bráða meðferð eða innlögn.

Auka þarf fjármagn til heimahjúkrunar og tryggja samþættingu við félagslegan stuðning heima, dagdvalir og iðju- og sjúkraþjálfun.

Gera þarf alvöru úr áætlunum um uppbyggingu lífgæðakjarna þar sem boðið er upp á margvísleg búsetuform og hjúkrunarrýmum í aðlaðandi umhverfi með aðgengi að fjölbreyttri þjónustu og í bland við íbúðarhúsnæði fyrir aðra aldurshópa. Markmiðið er að tryggja áhugavert og aðlaðandi umhverfi, samveru og öryggi um leið og komið er til móts við þarfir eldri einstaklinga.

Uppbygging hjúkrunarrýma

Bæta þarf umtalsvert við núverandi áætlanir og auka fjármagn til uppbyggingar og fjármögnunar hjúkrunarrýma. Bæta við þá fjármögnun í skrefum í samræmi við fjölgun aldraðra sem þurfa á þjónustu hjúkrunarheimila að halda.

Í áætlunum hins opinbera um leiguverð fyrir húsnæði hjúkrunarrýma er gert ráð fyrir 3,5% ávöxtun fjármagns leigusala. Skoða ætti af fullri alvöru að fara í stórfellda uppbyggingu hjúkrunarheimila í samvinnu við lífeyrissjóði sem gætu með þessu móti tryggt ávöxtun hluta sinna sjóða og á sama tíma tekið þátt í uppbyggingu samfélagsinnviða með hag sinna sjóðfélaga að leiðarljósi.

Samhliða uppbyggingu heimaþjónustu og hjúkrunarheimila þarf að fara í vandaða áætlunargerð um mönnunarþörf og halda áfram að tryggja fjölgun heilbrigðisstarfsfólks til starfa við þessa mikilvægu þjónustu. Við þurfum að auka virðingu fyrir öllum tegundum heilbrigðisstarfsfólks og meta menntun þeirra og ábyrgð til launa með mun betri hætti en gert er í dag.

Þjónusta við aldraða og uppbygging hjúkrunarrýma er ekki aðeins nauðsynleg heldur ein af forsendum fyrir áframhaldandi velsæld og sátt í íslensku samfélagi.

Höfundur er bráðalæknir og fyrrum yfirlæknir bráðamóttöku Landspítala.