Vísað ranglega á sjúkrabíl þegar kona á geðdeild lést Kjartan Kjartansson skrifar 19. júní 2023 07:00 Lögregla sendi frá sér tilkynningu í lok ágúst þar sem sagði að talið væri að andlát sjúklings á geðdeild Landspítala hafi borið að með saknæmum hætti. Vísir/Vilhelm Símavörður á Landspítalanum vísaði hjúkrunarfræðingum á geðdeild á að hringja eftir sjúkrabíl í stað þess að kalla út endurlífgunarteymi eins og bar að gera þegar sjúklingur á deildinni lést fyrir tveimur árum. Spítalinn neitar að afhenda niðurstöður innri rannsóknar á andlátinu en hjúkrunarfræðingur af deildinni er ákærður fyrir manndráp vegna þess. Kona með geðklofa á sextugsaldri lést á geðdeild Landspítalans við Hringbraut 16. ágúst árið 2021. Steina Árnadóttir, hjúkrunarfræðingur á deildinni, er ákærð fyrir að valda dauða hennar með því að hella tveimur næringardrykkjum ofan í hana. Dómur í málinu á að falla á næstu vikum. Við aðalmeðferð málsins kom fram að aðstæður á deildinni voru erfiðar. Konan sem lést var með lungnabólgu en var flutt af bráðamóttöku í Fossvogi aftur á geðdeildina vegna plássleysis á lyflækningadeild. Gerð var atvikaskráning vegna þess. Þá vantaði hjúkrunarfræðing á vakt og Steina sjálf hafði unnið nítján vaktir á sextán dögum. Með henni á vakt voru þrír óreyndir starfsmenn. Sérstakt endurlífgunarteymi Landspítalans kom aldrei á geðdeildina þegar Steina, aðstoðarlæknir og stuðningsfulltrúi reyndu að lífga konuna við þrátt fyrir að þær hefðu hringt eftir því. Á endanum var það teymi sjúkraflutningamanna á sjúkrabíl frá Skógarhlíð sem brást við útkallinu. Sjúkrabílar frá slökkviliðsstöðinni í Skógarhlíð sinntu á endanum útkallinu þegar sjúklingur lést á geðdeild. Myndin er úr safni og tengist efni fréttarinnar ekki með beinum hætti.Vísir/Vilhelm Töldu að endurlífgunarteymið sinnti ekki geðdeildinni Hjúkrunarfræðingur á geðdeild sem bar vitni í málinu sagði að slæm reynsla væri af innanhússneyðarnúmeri spítalans, 9999. Þess vegna væri frekar hringt í almenna neyðarlínu þar sem von væri á skjótari viðbrögðum frá Skógarhlíð en inni á spítalanum sjálfum. Ástæðan fyrir því að endurlífgunarteymið var ekki kallað til var misskilningur þeirra sem svöruðu í númerinu 9999 um þær verklagsreglur sem giltu á spítalanum. Samkvæmt þeim hefði átt að kalla endurlífgunarteymi samstundis út þegar hringt var af geðdeildinni daginn örlagaríka. Símavörður taldi hins vegar ranglega að endurlífgunarteymi ætti ekki að bregðast við útköllum í geðdeildarbyggingu heldur ætti að kalla til sjúkrabíl, að því er kemur fram í skriflegu svari Landspítalans við fyrirspurn Vísis. Vilhjálmur H. Vilhjálmsson, verjandi Steinu, lýsti því þannig fyrir dómi að hjúkrunarfræðingi sem hringdi í 9999 hefði verið svarað með „skætingi“ á meðan sjúklingurinn lá deyjandi á gólfinu. Vilhjálmur H. Vilhjálmsson er verjandi hjúkrunarfræðingsins sem er ákærður fyrir að valda dauða sjúklings á geðdeild Landspítalans.Vísir/Vilhelm Innri rannsókn spítalans á atvikinu, svonefnd rótargreining, leiddi í ljós að sams konar atvik átti sér stað þar sem kallað var eftir endurlífgunarteyminu í húsnæði geðþjónustunnar án árangurs skömmu eftir dauðsfallið. Hjúkrunarfræðingurinn sem bar vitni sagði að það hefði verið tveimur dögum eftir það. Vill ekki afhenda niðurstöður rótargreiningar Eftir atvikið segir Landspítalinn að farið hafi verið sérstaklega yfir verklagsreglur með símavörðum 9999. Einnig hafi verið brugðist við dauðsfallinu með því að fjölga heilbrigðismenntuðu starfsfólki á vöktum, breyta innra skipulagi geðþjónustunnar og auka færni starfsmanna með aukinni þjálfun, kennslu og handleiðslu. Vísir óskaði eftir því að fá niðurstöður svonefndrar rótargreiningar, innri rannsóknar spítalans, á láti sjúklingsins en Landspítalinn hafnaði því á þeim forsendum að hún teljist vinnusgagn og sé því undanskilin upplýsingarétti almennings sem kveðið er á um í upplýsingalögum. Rótargreiningin var ekki lögð fram í málinu gegn Steinu fyrr en verjandi hennar krafðist þess. Steina Árnadóttir er ákærð fyrir manndráp í opinberu starfi og brot á lögum um heilbrigðisstarfsmenn. Hún neitar sök.Vísir/Vilhelm Rótargreining á atvikum á spítalanum er unnin til þess að draga lærdóm af þeim, bæta verkferla og koma í veg fyrir að sambærileg atvik endurtaki sig. Ekki hægt að hringja beint úr farsíma Misskilningur símavarða 9999 á starfssviði endurlífgunarteymisins var þó ekki eina vandamálið sem kom upp þegar konan lést. Steina lýsti því fyrir dómi að hún og annar hjúkrunarfræðingur hefðu reynt að hringja í 9999 úr farsíma en ekki náð sambandi. Fram kom við aðalmeðferðina að ekki var hægt að hringja úr farsímum beint í þetta neyðarnúmer spítalans heldur aðeins úr borðsímum sem voru tengdir innra símkerfi hans. Uppfært 20.6.2023 Í upphaflegri útgáfu fréttarinnar sagði að rótargreining Landspítalans hefði ekki verið lögð fram í málinu gegn Steinu Árnadóttur. Vilhjálmur H. Vilhjálmsson, verjandi hennar, segir að greiningin hafi verið gagn í málinu en aðeins eftir að hann gekk eftir því að fá hana afhenta. Landspítalinn hafi synjað héraðssaksóknara um aðgang að greiningunni. Andlát á geðdeild Landspítala til rannsóknar Landspítalinn Dómsmál Heilbrigðismál Geðheilbrigði Tengdar fréttir Undirmönnun, álag og fyrirmæli sem komust ekki til skila Forstjóri Landspítalans staðfesti að aðstæður á geðdeild hafi verið ófullnægjandi þegar kona lést þar fyrir tæpum tveimur árum í framburði fyrir dómi í morgun. Innri rannsókn spítalans leiddi í ljós að vaktin var undirmönnuð, mikið álag var á starfsfólki, fyrirmæli skiluðu sér ekki og sjúklingurinn ekki vistaður á heppilegum stað. Þá hafði ákærða unnið nítján vaktir á sextán dögum fyrir andlát sjúklingsins. 26. maí 2023 11:10 Mest lesið Flugslysið sem skók þjóðina og aldrei munu fást svör við Innlent Vaktin: Forsetakosningar í Bandaríkjunum Erlent Segja verkfall kennara skapa ójafnræði og óréttlæti Innlent Kosningavaktin: Íslendingar ganga að kjörborðinu Innlent „Ég var barnið sem vildi ekki taka í höndina á kennaranum sínum“ Innlent Sigurvegarar í keppni Musks ekki valdir af handahófi Erlent Ekki lægri meðalhiti frá árinu 1997 Veður Sakfelldur fyrir þátt í banaslysi en annar ökumaður aldrei fundist Innlent Bandaríkjamenn ganga að kjörborðinu Erlent Útsendarar GRU sagðir hafa sent eldsprengjur með flugvélum Erlent Fleiri fréttir Bein útsending: Kosningafundur með formönnum flokkanna Fjárhagsáætlun borgarinnar kynnt og Kanar ganga að kjörborðinu Aukin hætta á skriðuföllum vegna rigningar Sakfelldur fyrir þátt í banaslysi en annar ökumaður aldrei fundist Bein útsending: Kynna fjárhagsáætlun Reykjavíkurborgar „Ég var barnið sem vildi ekki taka í höndina á kennaranum sínum“ Flugslysið sem skók þjóðina og aldrei munu fást svör við Umboðsmaður barna segir verkföll kennara mismuna börnum Segja verkfall kennara skapa ójafnræði og óréttlæti Gera nú ráð fyrir 43 prósent meiri halla á ríkissjóði Stjórnarliðið freistar þess að rjúfa útboðsstopp í vegagerð Einn fluttur á sjúkrahús eftir árekstur Grasrótin að styrkjast eftir samstarf sem mögulega var of dýrkeypt Haustið 2008 að einhverju leyti „reyfarakennt“ Sex kílómetrar urðu átta í straumhörðum og ísköldum sjónum „Þetta var hræðilegt slys“ Hræðilegt slys og sögulegar kosningar Mögulega merki um að lítið magn kviku hafi verið á ferð Læknar boða miklu harðari aðgerðir Sigurður Ingi þögull um búsetuúrræðin Formaður Kyndils lést í slysinu við Tungufljót Leituðu áfram undir ís vegna misræmis milli lista og leiðsögumanna Yfirbuguðu konu með lítið barn og hníf í hendi Sjálfstæðismenn vilja taka upp samræmd próf Sjónum beint til vinstri í kosningapallborðinu Ríkið þrýsti læknum út í harðari verkfallsaðgerðir Aukaþingmaður leikur enn lausum hala Baráttan í Bandaríkjunum á lokametrunum Málið komið á „endastöð“ og rannsókn lokið Bergþór hæðist að Bjarna og Sigurði Inga Sjá meira
Kona með geðklofa á sextugsaldri lést á geðdeild Landspítalans við Hringbraut 16. ágúst árið 2021. Steina Árnadóttir, hjúkrunarfræðingur á deildinni, er ákærð fyrir að valda dauða hennar með því að hella tveimur næringardrykkjum ofan í hana. Dómur í málinu á að falla á næstu vikum. Við aðalmeðferð málsins kom fram að aðstæður á deildinni voru erfiðar. Konan sem lést var með lungnabólgu en var flutt af bráðamóttöku í Fossvogi aftur á geðdeildina vegna plássleysis á lyflækningadeild. Gerð var atvikaskráning vegna þess. Þá vantaði hjúkrunarfræðing á vakt og Steina sjálf hafði unnið nítján vaktir á sextán dögum. Með henni á vakt voru þrír óreyndir starfsmenn. Sérstakt endurlífgunarteymi Landspítalans kom aldrei á geðdeildina þegar Steina, aðstoðarlæknir og stuðningsfulltrúi reyndu að lífga konuna við þrátt fyrir að þær hefðu hringt eftir því. Á endanum var það teymi sjúkraflutningamanna á sjúkrabíl frá Skógarhlíð sem brást við útkallinu. Sjúkrabílar frá slökkviliðsstöðinni í Skógarhlíð sinntu á endanum útkallinu þegar sjúklingur lést á geðdeild. Myndin er úr safni og tengist efni fréttarinnar ekki með beinum hætti.Vísir/Vilhelm Töldu að endurlífgunarteymið sinnti ekki geðdeildinni Hjúkrunarfræðingur á geðdeild sem bar vitni í málinu sagði að slæm reynsla væri af innanhússneyðarnúmeri spítalans, 9999. Þess vegna væri frekar hringt í almenna neyðarlínu þar sem von væri á skjótari viðbrögðum frá Skógarhlíð en inni á spítalanum sjálfum. Ástæðan fyrir því að endurlífgunarteymið var ekki kallað til var misskilningur þeirra sem svöruðu í númerinu 9999 um þær verklagsreglur sem giltu á spítalanum. Samkvæmt þeim hefði átt að kalla endurlífgunarteymi samstundis út þegar hringt var af geðdeildinni daginn örlagaríka. Símavörður taldi hins vegar ranglega að endurlífgunarteymi ætti ekki að bregðast við útköllum í geðdeildarbyggingu heldur ætti að kalla til sjúkrabíl, að því er kemur fram í skriflegu svari Landspítalans við fyrirspurn Vísis. Vilhjálmur H. Vilhjálmsson, verjandi Steinu, lýsti því þannig fyrir dómi að hjúkrunarfræðingi sem hringdi í 9999 hefði verið svarað með „skætingi“ á meðan sjúklingurinn lá deyjandi á gólfinu. Vilhjálmur H. Vilhjálmsson er verjandi hjúkrunarfræðingsins sem er ákærður fyrir að valda dauða sjúklings á geðdeild Landspítalans.Vísir/Vilhelm Innri rannsókn spítalans á atvikinu, svonefnd rótargreining, leiddi í ljós að sams konar atvik átti sér stað þar sem kallað var eftir endurlífgunarteyminu í húsnæði geðþjónustunnar án árangurs skömmu eftir dauðsfallið. Hjúkrunarfræðingurinn sem bar vitni sagði að það hefði verið tveimur dögum eftir það. Vill ekki afhenda niðurstöður rótargreiningar Eftir atvikið segir Landspítalinn að farið hafi verið sérstaklega yfir verklagsreglur með símavörðum 9999. Einnig hafi verið brugðist við dauðsfallinu með því að fjölga heilbrigðismenntuðu starfsfólki á vöktum, breyta innra skipulagi geðþjónustunnar og auka færni starfsmanna með aukinni þjálfun, kennslu og handleiðslu. Vísir óskaði eftir því að fá niðurstöður svonefndrar rótargreiningar, innri rannsóknar spítalans, á láti sjúklingsins en Landspítalinn hafnaði því á þeim forsendum að hún teljist vinnusgagn og sé því undanskilin upplýsingarétti almennings sem kveðið er á um í upplýsingalögum. Rótargreiningin var ekki lögð fram í málinu gegn Steinu fyrr en verjandi hennar krafðist þess. Steina Árnadóttir er ákærð fyrir manndráp í opinberu starfi og brot á lögum um heilbrigðisstarfsmenn. Hún neitar sök.Vísir/Vilhelm Rótargreining á atvikum á spítalanum er unnin til þess að draga lærdóm af þeim, bæta verkferla og koma í veg fyrir að sambærileg atvik endurtaki sig. Ekki hægt að hringja beint úr farsíma Misskilningur símavarða 9999 á starfssviði endurlífgunarteymisins var þó ekki eina vandamálið sem kom upp þegar konan lést. Steina lýsti því fyrir dómi að hún og annar hjúkrunarfræðingur hefðu reynt að hringja í 9999 úr farsíma en ekki náð sambandi. Fram kom við aðalmeðferðina að ekki var hægt að hringja úr farsímum beint í þetta neyðarnúmer spítalans heldur aðeins úr borðsímum sem voru tengdir innra símkerfi hans. Uppfært 20.6.2023 Í upphaflegri útgáfu fréttarinnar sagði að rótargreining Landspítalans hefði ekki verið lögð fram í málinu gegn Steinu Árnadóttur. Vilhjálmur H. Vilhjálmsson, verjandi hennar, segir að greiningin hafi verið gagn í málinu en aðeins eftir að hann gekk eftir því að fá hana afhenta. Landspítalinn hafi synjað héraðssaksóknara um aðgang að greiningunni.
Andlát á geðdeild Landspítala til rannsóknar Landspítalinn Dómsmál Heilbrigðismál Geðheilbrigði Tengdar fréttir Undirmönnun, álag og fyrirmæli sem komust ekki til skila Forstjóri Landspítalans staðfesti að aðstæður á geðdeild hafi verið ófullnægjandi þegar kona lést þar fyrir tæpum tveimur árum í framburði fyrir dómi í morgun. Innri rannsókn spítalans leiddi í ljós að vaktin var undirmönnuð, mikið álag var á starfsfólki, fyrirmæli skiluðu sér ekki og sjúklingurinn ekki vistaður á heppilegum stað. Þá hafði ákærða unnið nítján vaktir á sextán dögum fyrir andlát sjúklingsins. 26. maí 2023 11:10 Mest lesið Flugslysið sem skók þjóðina og aldrei munu fást svör við Innlent Vaktin: Forsetakosningar í Bandaríkjunum Erlent Segja verkfall kennara skapa ójafnræði og óréttlæti Innlent Kosningavaktin: Íslendingar ganga að kjörborðinu Innlent „Ég var barnið sem vildi ekki taka í höndina á kennaranum sínum“ Innlent Sigurvegarar í keppni Musks ekki valdir af handahófi Erlent Ekki lægri meðalhiti frá árinu 1997 Veður Sakfelldur fyrir þátt í banaslysi en annar ökumaður aldrei fundist Innlent Bandaríkjamenn ganga að kjörborðinu Erlent Útsendarar GRU sagðir hafa sent eldsprengjur með flugvélum Erlent Fleiri fréttir Bein útsending: Kosningafundur með formönnum flokkanna Fjárhagsáætlun borgarinnar kynnt og Kanar ganga að kjörborðinu Aukin hætta á skriðuföllum vegna rigningar Sakfelldur fyrir þátt í banaslysi en annar ökumaður aldrei fundist Bein útsending: Kynna fjárhagsáætlun Reykjavíkurborgar „Ég var barnið sem vildi ekki taka í höndina á kennaranum sínum“ Flugslysið sem skók þjóðina og aldrei munu fást svör við Umboðsmaður barna segir verkföll kennara mismuna börnum Segja verkfall kennara skapa ójafnræði og óréttlæti Gera nú ráð fyrir 43 prósent meiri halla á ríkissjóði Stjórnarliðið freistar þess að rjúfa útboðsstopp í vegagerð Einn fluttur á sjúkrahús eftir árekstur Grasrótin að styrkjast eftir samstarf sem mögulega var of dýrkeypt Haustið 2008 að einhverju leyti „reyfarakennt“ Sex kílómetrar urðu átta í straumhörðum og ísköldum sjónum „Þetta var hræðilegt slys“ Hræðilegt slys og sögulegar kosningar Mögulega merki um að lítið magn kviku hafi verið á ferð Læknar boða miklu harðari aðgerðir Sigurður Ingi þögull um búsetuúrræðin Formaður Kyndils lést í slysinu við Tungufljót Leituðu áfram undir ís vegna misræmis milli lista og leiðsögumanna Yfirbuguðu konu með lítið barn og hníf í hendi Sjálfstæðismenn vilja taka upp samræmd próf Sjónum beint til vinstri í kosningapallborðinu Ríkið þrýsti læknum út í harðari verkfallsaðgerðir Aukaþingmaður leikur enn lausum hala Baráttan í Bandaríkjunum á lokametrunum Málið komið á „endastöð“ og rannsókn lokið Bergþór hæðist að Bjarna og Sigurði Inga Sjá meira
Undirmönnun, álag og fyrirmæli sem komust ekki til skila Forstjóri Landspítalans staðfesti að aðstæður á geðdeild hafi verið ófullnægjandi þegar kona lést þar fyrir tæpum tveimur árum í framburði fyrir dómi í morgun. Innri rannsókn spítalans leiddi í ljós að vaktin var undirmönnuð, mikið álag var á starfsfólki, fyrirmæli skiluðu sér ekki og sjúklingurinn ekki vistaður á heppilegum stað. Þá hafði ákærða unnið nítján vaktir á sextán dögum fyrir andlát sjúklingsins. 26. maí 2023 11:10