Taldir hafa látið undan þrýstingi að koma vélinni sem missti olíuþrýsting í rekstur

Rannsóknarnefnd samgönguslysa telur að flugvirkjar og yfirmenn á viðhaldssviði Air Iceland Connect hafi látið undan þrýstingi við að koma flugvél félagsins, sem missti olíuþrýsting á hægri hreyfli skömmu eftir flugtak á Reykjavíkurflugvelli á síðasta ári, í rekstur og ekki fylgt því verklagi sem þeim bar að fylgja.

Þetta er meðal þess sem kemur fram í lokaskýrslu nefndarinnar um alvarlegt flugatvik sem varð þann 9. ágúst á síðasta ári. 44 farþegar voru um borð í Bombardier-vél Air Iceland Connect, auk áhafnar. Tveimur mínútum eftir flugtak frá Reykjavíkurflugvelli lýstu flugmenn vélarinnar yfir neyðarástandi, þar sem vélin hafði misst olíuþrýsting á hægri hreyfli. Flugmönnum tókst að lenda vélinni á einum hreyfli.

Í skýrslu nefndnarinnar kemur fram að eftir lendingu hafi kom í ljós mikill olíuleki á hægri hreyfli flugvélarinnar. Festihringur sem ætlað er að halda olíustúti að drifrás ræsis hreyfilsins hafði losnað, ásamt olíustútnum og lágu báðir hlutirnir inni í vélarhlíf hreyfilsins.

Hér að neðan má sjá frétt Stöðvar frá 9. ágúst á síðasta ári um atvikið.

Sett í rekstur vegna bilunar á annarri flugvél og anna í Grænlandsflugi

Rannsóknin leiddi í ljós að fyrir flugið hafði verið unnið að viðhaldi á hreyflum flugvélarinnar. Fyrr um morguninn hafði komið upp bilun í annari flugvél flugrekandans á Egilsstöðum. Var flugvirki á vakt sem var með réttindi á þessa tegund flugvélar sendur til Egilsstaða til að gera við vélina.

Vegna bilunar flugvélarinnar á Egilsstöðum og vegna nauðsynjar á aukaferðum til Grænlands, var ákveðið af flugumsjón og viðhaldsstjórn flugrekandans að flýta viðhaldinu á flugvélinni.

Var flugvélin því sett upp í flug síðar um daginn. Ekki voru gerðar ráðstafanir til þess að bæta við starfsmönnum í viðhaldsvinnuna á hreyfil flugvélarinnar samhliða þeirri ákvörðun. Rannsókn nefndarinnar leiddi í ljós að þessari viðhaldsvinnu hafi verið ábótavant af tveimur ástæðum.

Sjá einnig: „Þá tökum við eftir því að annar hreyfillinn snýst ekki“

Enginn réttindamaður hafi verið settur yfir verkið eftir að annar flugvirki fór austur. Þá hafi annar flugvirki sem fenginn hafi verið til að vera yfir verkinu ekki geta sinnt því sem skuldi vegna anna í öðrum verkefnum.

Nefndin telur að rekja megi olíuþrýstingsfallið í hreyflinum til þess að að olíustúturinn hafi ekki verið settur nægilega innarlega inn í aðgangsloka ræsisins. Þegar olíuþrýstingur hreyfilsins jókst í flugtaki, gekk olíustúturinn smám saman út úr aðgangslokanum þar sem að festihringurinn hélt ekki. Að lokum féll hann alveg úr eftir flugtak flugvélarinnar og missti hægri hreyfillinn því olíuþrýsting.

Flugvirkjanemi sem starfaði fyrir félagið vann að lokun á aðgangsloka ræsis hægri hreyfilsins og var hann í nokkrum vandræðum með fráganginn, að því er segir í skýrslunni. Nefnir nefndin að neminn hafi unnið þessa vinnu án þess að vera undir tilnefndum eftirlitsaðila með tegundarréttindi á Bombardier DHC-8-400 flugvélar.

Frumorsök skortur á flugvirkjum með réttindi

Telur RNSA telur að frumorsök atviksins sé skortur á flugvirkjum með tegundarréttindi og reynslu þann dag sem atvikið átti sér stað. Jafnframt telur RNSA að meðverkandi þættir í atvikinu hafi verið að að yfirmenn og flugvirkjar á viðhaldssviði fylgdu ekki því verklagi sem þeim bar að fylgja.

„RNSA telur að flugvirkjar og yfirmenn á viðhaldssviði hafi látið undan þrýstingi við að koma flugvélinni í rekstur og ekki fylgt því verklagi sem þeim bar að fylgja. Út frá öryggissjónarmiði telur RNSA að viðhaldsstjórn hefði þurft að vera ákveðnari um hvaða verk ætti að framkvæma, hvaða verk ætti að setja í bið og/eða hvort kalla ætti út fleiri starfsmenn með heimildir (authorized staff) daginn sem atvikið varð,“ segir í skýrslunni.

Sjá einnig: Viðbrögð áhafnar fumlaus og örugg

Beinir nefndin því til Air Iceland Connect að verklag á viðhaldssviði sé endurskoðað þegar veikindi, slys, frestun eða annað komi upp svo hægt sé að tryggja nægjanlegan fjölda flugvirkja með viðeigandi réttindi fyrir þau verk sem liggi fyrir.

Þá er því einnig beint til flugfélagsins að Að Air Iceland Connect setji upp formlegt verklag til þess að tryggja að flugumsjón geti ekki einhliða tekið flugvél úr skipulögðu og/eða bókuðu viðhaldi, án samráðs og samþykkis viðhaldsdeildar