„Auðmýkt er ekki öllum gefin“

Í janúar 2011 eignaðist ég dóttur á fæðingardeild Heilbrigðisstofnunar Vesturlands Akranesi (HVE). Mistök og vanræksla urðu í fæðingu með þeim afleiðingum að dóttir mín varð fyrir langvarandi súrefnisskorti og hlaut mikla áverka á heila. Einnig voru gerð mistök og vanræksla í umönnun hennar eftir fæðingu. Þessi atriði hefur Embætti landlæknis skorið úr um og engu er þar við að bæta. Ekkert okkar er hafið yfir mistök, hvorki sem gerendur né þolendur. Óviljaverk er ekki erfitt að fyrirgefa mæti manni eftirsjá og auðmýkt. Ágæt regla er að dæma ekki fólk af mistökum sem það gerir, heldur því hvernig tekist er á við þau. Því miður hafa viðbrögð forstjóra og framkvæmdastjóra lækninga á HVE, í kjölfar mistakanna, ekki verið stórmannleg. Forstjóri HVE hefur sent frá sér fjórar yfirlýsingar sem svara fáu, en vekja þess í stað upp fleiri spurningar. Framkvæmdastjóri lækninga kærði fréttaskýringarþáttinn Kastljós eftir umfjöllun þeirra um málið. Þeirri kæru var vísað frá í öllum liðum. Auk þess hefur framkvæmdastjóri skrifað undir greinargerðir frá yfirlækni fæðingardeildar sem og ljósmóður sem eru hvorki honum eða stofnuninni til framdráttar. Það skal tekið fram í upphafi að ég er almennum starfsmönnum HVE virkilega þakklát, þangað hef ég leitað fyrir og eftir fæðingu og fengið góða þjónustu. Það er því ekki ætlun mín að „vega alvarlega að stafsheiðri“ alls starfsfólks HVE, eins og forstjóri sagði í einni yfirlýsingu.

Í yfirlýsingu segir: „Staðhæft er í Kastljósi að „fjölmargar rangfærslur séu í læknaskýrslum, greinarskýrslum og bréfum sem komið hafa frá HVE.“ Þetta eru gífuryrði og ekki ásættanlegt að fagmaður á opinberum fjölmiðli fjalli um viðkvæm málefni af slíkri grunnhyggju.“

Það þyrfti blindan mann – ef ekki dauðan - til að sjá ekki þær augljósu rangfærslur sem í gögnunum eru. Til eru tvö eintök af svokölluðu „barnablaði“ sem gefa gjörólíka mynd af atburði. Svo mikill munur er á milli blaðanna að Embætti landlæknis hefði ekki getað byggt úrskurð sinn, þ.e. að um mistök og vanrækslu hafi verið að ræða, á því blaði sem var útfyllt tuttugu dögum eftir fæðingu og sent Embætti landlæknis. Með öðrum orðum var bótarétti þess sem fyrir mistökunum varð stefnt í hættu vegna þessa.

 Forstjóri HVE átelur mig í yfirlýsingu fyrir að segja í áðurnefndum Kastljósþætti að „eiginlega enginn stafur” hafi verið réttur í atvikaskráningu sem yfirlæknir kvennadeildar sendi til Embættis landlæknis og ekki heldur í umdeilda barnablaðinu sem hann fyllti út.

Sú atvikaskráning nær yfir rúmt A4-blað og inniheldur sex alvarlegar staðreyndarvillur sem varða meðal annars síritið, hjartslátt barns, hvar klippt var á naflastreng, viðveru yfirlæknisins sjálfs í fæðingunni og fleira. Allar miða rangfærslurnar að því að fegra ábyrgð yfirlæknisins, einstakra starfsmanna eða stofnunarinnar, líkt og textinn sem hann bætti á sama tíma við á annað barnablaðið. Búið er að sýna fram á allar þessar rangfærslur með myndbandsupptöku og úrlestri á síritanum. Fagfólk úr heilbrigðisgeiranum sem Kastljós leitaði til við gerð umfjöllunar um málið notaði orðin „augljóst skjalafals” eftir að hafa yfirfarið öll gögn málsins vel. Það hræðir mig ef þetta teljast ásættanleg vinnubrögð í huga forsvarsmanna HVE sem og Embættis landlæknis.

 Í yfirlýsingu segir: „Sömuleiðis hefur móðir fengið í tvígang afrit af öllum gögnum, þ.m.t. afrit af sírita. Hnökrar voru á afgreiðslu gagna í síðara skiptið vegna ljósritaðra gagna og var hún beðin afsökunar á því.“

Svo öllu sé til haga haldið þá fékk ég ekki afrit af sírita upphaflega og ég á bréf þess efnis. Þar kemur fram að framkvæmdastjóri mat það svo að móðir þyrfti ekki á þeim upplýsingum að halda. Umræddir „hnökrar á afgreiðslu“ eru þeir að mér var í hvorugt skiptið (2011 og 2013) afhent það barnablað sem gaf verri mynd af aðstæðum. Það er magnað ef um tilviljanakennda hnökra í ljósritum er að ræða!

Í síðustu yfirlýsingunni, sem ber það fína heiti „Endurskoðun verklags og vinnuskipulags á fæðingardeild HVE,“ segir að: „Fjöldi viðstaddra sé að jafnaði takmarkaður við tvo, undir eðlilegum kringumstæðum, og mælt með því að notkun farsíma og upptökubúnaðar sé að jafnaði hófsamleg og samráð haft við ljósmóður í þeim efnum fyrir fæðingu.“

Hvað eru „eðlilegar kringumstæður“? Ég átti barn ein og á erfiðum forsendum eftir erfiða meðgöngu. Ég bað um að fá að hafa móður mína, tvær systur og vinkonu viðstaddar. Þær vildi ég hafa hjá mér og ég áleit að gætu stutt mig mest og best í gegnum þetta ferli, sem þær og gerðu. Þær voru ekki allar inni allan tímann og á engum tímapunkti voru þær beðnar um að yfirgefa stofuna. Gæti ég spólað til baka myndi ég ekki vilja hafa það neitt öðruvísi. Hver ætlar að meta hvað séu eðlilegar kringumstæður og hvað ekki? Hvað mega vera margir viðstaddir þegar það eru ekki eðlilegar kringumstæður? Hvað er hófsamleg notkun á upptökubúnaði? Ég á sjö mínútur af myndbandsupptöku og tuttugu myndir frá tímanum sem ég steig fyrst inn á stofnunina og frá því ég fór þaðan. Á hvaða mínútu fer fæðandi móður og barni að standa ógn af notkun upptökubúnaðar? Er það á þriðju mínútu eða kannski fimmtu? Geta það talist eðlileg viðbrögð að takmarka mynda- og myndbandsupptökur í fæðingu, einmitt eftir að í ljós kom að myndbandsupptaka varpaði réttu ljósi á atburðinn og skipti öllu máli í greiningu Embættis landlæknis?

 Sú ljósmóðir sem tók á móti dóttur minni tekur fram í greinargerð að: „Starfandi fréttamaður á Stöð 2“ hafi verið viðstaddur fæðinguna og „upptökutæki fyrir hljóð og mynd hafi verið til staðar“.

Þetta kvittar síðan framkvæmdastjóri lækninga upp á og samþykkir. Þarna er aðstandandi minn dreginn inn í atburðarásina og gefið í skyn að atvinna hans hafi eitthvað haft með málið að gera. Einnig skal tekið fram að umrætt upptökutæki var lítil Canon myndavél í minni eigu. Eitthvað sem flestir ef ekki allir verðandi foreldrar taka með sér í fæðingu. Getur atvinna fæðandi konu eða aðstandanda hennar haft áhrif á framgang fæðingar eða aukið áhættu á mistökum ljósmæðra? Hvaða atvinnugreinar eru það helst?

 Í sömu greinargerð ljósmóður segir einnig: „Þann tíma sem hún sinnti konunni var því margt fólk jafnan inni á fæðingarstofunni, samræður, mikið skvaldur og hlegið.“

Nú ætla ég að leyfa mér að nota orð fagfólks sem fór yfir gögnin og sagði „að ekki þyrfti annað en að skoða síritann til að sjá að enginn er að hafa gaman inni í herbergi fæðandi konu með þetta rit“. Í gangsetningu varð oförvun í legi, þ.e.a.s mjög stutt á milli erfiðra hríða í langan tíma sem olli langvarandi súrefnisskorti hjá barninu. Það segir allt sem segja þarf. Fyrrnefnd ljósmóðir neitar í sömu greinargerð að tjá sig um ritið sem hlýtur þó að skipta mestu máli í framgangi fæðingar og líðan barns eftir hana.

 Í yfirlýsingu segir: „Undirritaður (forstjóri) og allt starfsfólk HVE Akranesi skilur vel þær erfiðu og bitru tilfinningar sem bærast með móður þessa barns sem í hlut á.“

Ég ætla ekki að draga dul á það hversu óbærilegur sársauki og vanmáttur það er, þegar barnið manns lendir í alvarlegu slysi þar sem óvíst er um batann. Það þekkja því miður fleiri foreldrar en ég. En það er munur á biturð og réttlátri reiði. Hvatinn minn er réttlætiskennd, ekki biturð eða móðursýki. Okkur mæðgum er ekki vorkunn. Dóttir mín er hjá mér og er hamingjusöm. Ég vildi óska þess að allir væru svo lánsamir. Við tilheyrum forréttindahópi, ekki fórnarlömbum. Biturleikinn var ekki meiri en svo að ég hringdi tvisvar í ljósmóðurina sem tók á móti þegar ég var með dóttur mína á vökudeild til að fullvissa hana um að ég gerði mér grein fyrir að enginn ætlar sér að valda litlu barni tjóni og stappaði í hana stálinu.

Viðbrögð yfirmanna HVE virðast hafa í upphafi hafa verið að fegra myndina með því að bæta röngum upplýsingum á annað barnablaðið, auk þess sem atburðalýsingin innihélt rangfærslur, en bæði barnablaðið og atburðalýsingin voru send Embætti landlæknis tuttugu dögum eftir fæðingu. Með því að skoða myndband og sírita var hægt að hrekja þær staðreyndavillur. Þá var reynt að kenna öðrum um, það er að segja aðstandendum mínum og því að ég kaus að taka nokkur stutt myndbandsbrot af fæðingunni á litlu heimilisvélina mína. Nú síðast var gripið til þess ráðs að kæra þann fréttamann og fjölmiðil sem setti sig inn í málið og fjallaði um það. Slys af þessu tagi eru áfall fyrir alla starfsmenn HVE og stofnunina í heild. Það er ekki annað að sjá en að afneitun og reiði hafi litað viðbrögð forsvarsmanna HVE hingað til. Ég vona að þeir eigi eftir að sætta sig við hvað gerðist og í framhaldi öðlast auðmýkt til að læra af því á heiðarlegan hátt.

Viðbrögðin hingað til hafa valdið mér og aðstandendum mínum miklum óþægindum, svo vægt sé til orða tekið. Ég á gott bakland, barninu mínu gengur vel og mistökin hafa verið viðurkennd, auk þess sem bótaréttur var viðurkenndur fyrir dóttur mína, þökk sé myndbandsupptökunni. Það eru ekki allir svo heppnir – getum við boðið þeim upp á þessi vinnubrögð?

Það er lögbrot að fegra sjúkraskrár og það er siðlaust að gefa í skyn að ákvarðanir fæðandi konu, nærvera eða atvinna aðstandenda hennar hafi eitthvað með mistök eða vanrækslu að gera. Ég biðla til forsvarsmanna HVE að endurskoða vinnubrögð sín og skora á þá að biðja aðstandendur mína opinberlega afsökunar. Þeir væru meiri menn fyrir vikið.