Faðirinn alvarlega vanræktur á Sunnuhlíð og móðirin lést úr sorg

Elís Gunnar Þorsteinsson lést á Landsspítalanum í Fossvogi í desember árið 2017 í kjölfar meiðsla sem hann varð fyrir á Sunnuhlíð. Segja má að aðdragandi andlátsins hafi verið dropinn sem fyllti mælinn hjá aðstandendum hans. Þau sendu kvörtun til Embættis landlæknis og eftir málsmeðferð varð niðurstaðan sú að „alvarleg vanræksla og mistök“ hefðu átt sér stað á Sunnuhlíð sem leiddu til andláts Elísar.

Sunnuhlíð kærði niðurstöðuna til heilbrigðisráðuneytisins. Ráðuneytið staðfesti niðurstöðuna á dögunum en þá voru tæp fimm ár liðin frá andláti Elísar. Dóttir hans segir forstjóra Sunnuhlíðar hafa komið fram við Elís og aðstandendur hans af ókurteisi og hroka. Þá hafi ekki verið hlustað á athugasemdir áhyggjufullra aðstandenda.

Með kollinn í lagi

Elís og eiginkona hans, Emilía Lilja Aðalsteinsdóttir, voru búsett í Kópavogi. Elís hafði tímabundið verið vistaður á öldrunardeild Landakotsspítali en vistunarmatsnefnd hafði metið heilsufar hans þannig að hann yrði að vera á hjúkrunarheimili. Að sögn dóttur hans lá beinast við því að óska eftir plássi fyrir hann í Sunnuhlíð.

„Okkur var auðvitað ljóst að hann var aldraður og myndi ekki lifa í mörg ár,“ segir Guðrún Vala Elísdóttir, dóttir Elísar og ein af fimm börnum þeirra hjóna. Elís var áttatíu og átta ára þegar hann lést. Fjölskyldan lagði megináherslu á að honum liði eins vel og kostur væri og nyti virðingar og góðrar þjónustu þar til yfir lyki.

„Pabbi hafði greinst með Parkinsons sjúkdóm og glímdi við ýmsa fylgikvilla hans, svo sem málstol, kyngingarerfiðleika og fínhreyfingarnar voru farnar. Þó var hann ennþá með kollinn í lagi, þekkti alla, var stálminnugur og við sem þekktum hann vel gátum oftast skilið hann. Hann naut þess að hlusta á klassíska tónlist, hljóðbækur, upplestur og horfa á sjónvarp. Hann þurfti aðstoð við að klæða sig, fara á salerni, hreinlæti og að borða og það var augljóst að mamma sem þarna var orðin áttatíu og tveggja ára gat ekki annast hann heima,“ segir Guðrún.

Fékk herbergi ætlað heilabiluðum

Guðrún segir frá því að hjúkrunarforstjóri Sunnuhlíðar hafi haft samband og boðið Elísi vist. Fjölskyldan fór og skoðaði herbergi og leist þeim ljómandi vel á það. En þegar hann flutti inn nokkrum vikum síðar hafi hann fengið allt annað herbergi en það sem þau höfðu skoðað. Herbergið var á annarri deild, ætluð heilabiluðum, sem Elís var ekki. 

„Herbergið var líka mun minna og staðsett þannig að dyrnar sneru að alrými heimilisfólks, auk þess sem lyfjabúr var við hlið herbergisins. Af þessu var mikið ónæði nánast allan sólarhringinn,“ segir Guðrún. Hún segir föður sinn hafa verið órólegan vegna þessa og gengið illa að sofa.

„Starfsfólkið lét okkur ekki vita af því heldur gáfu honum sterk lyf. Ég man eftir að hafa heimsótt hann oftar en einu sinni þar sem ég náði engu sambandi við hann því hann var í lyfjamóki. Þegar hann var svona lyfjaður nærðist hann ekki, hreyfði sig ekki, léttist og rýrnaði. Hann átti að fá tilgreindan næringardrykk sem viðbót, en það var svikið eins og kemur fram í úrskurðinum. Okkur var tjáð af hjúkrunarforstjóra Sunnuhlíðar að umræddur drykkur hefði verið ófáanlegur hjá birgja. Við eftirgrennslan kom í ljós að það var ósatt. Það var staðfest af sölustjóra birgjans að þessi næringardrykkur hefði verið óslitið til á lager, enda er það bundið samningi við Sjúkratryggingar Íslands.“

Elís þurfti að taka inn lyf reglulega og mikilvægt var að þau væru gefin á réttum tíma. Það stóðst ekki að sögn Guðrúnar og var mikið hringlað með tímasetningar á lyfjagjöfum. Þá þurfti einnig að mylja töflur fyrir hann vegna ásvelgingarhættu. Mat þurfti að mauka og drykki að þykkja af sömu ástæðu. 

„Eftir ásvelgingu er mikil hætta á lungnabólgu, og ég man eftir að hafa þrefað um það við starfsmann sem taldi enga þörf á að mylja lyfin fyrir hann, þrátt fyrir að það væru skýr fyrirmæli læknis. Ég veit að systkini mín þrjú sem búa fyrir sunnan og mamma gerðu ítrekað athugasemdir við þetta þarna í upphafi,“ segir Guðrún.

„Ég er forstjóri hér, svo það sé á hreinu“

Óskað var eftir fundi með hjúkrunarforstjóra og deildarstjóra til að fara yfir óskir Elísar og þarfir.

„Þegar komið var til fundarins var þar einnig mættur maður sem kynnti sig: „Ég er forstjóri hér, svo það sé á hreinu“. Hann lét ósagt að hann væri ekki menntaður á heilbrigðissviði og ekki skilgreindur sem heilbrigðisstarfsmaður,“ segir Guðrún.

„Síðan bætti hann við, að úr því að við værum óánægð með þjónustu Sunnuhlíðar skyldum við finna annan stað fyrir pabba. Fundurinn snérist þannig upp í dónaskap og leiðindi af hálfu forstjóra Sunnuhlíðar sem hótaði að pabba yrði vikið út af heimilinu. Mamma fór ásamt annarri systur minni grátandi af fundinum, varð miður sín og glímdi við kvíða og sorg upp frá þessu. Að eiginmaður hennar til sextíu og sex ára fengi ekki þá umönnun, virðingu og vinsemd sem hann þarfnaðist, heldur hótanir um að vera hent út eins og hverju öðru rusli ef hún og systkini mín hefðu sig ekki hæg og hættu að „kvarta.““

Þjálfun starfsmanna ábótavant og þeir allt of fáir

Guðrún telur að upphaf samskiptavandans megi rekja til þessa fundar með forstjóranum. 

„Hann kom þannig fram að við misstum traust til hans og á vissan hátt til Sunnuhlíðar um leið. Svo virðist líka, sem hann og aðrir sem hann stjórnaði hafi haft óbeit á því að okkur var ekki sama um hvernig komið var fram við pabba og hvers konar þjónustu hann fengi. Þá er okkur ljóst núna að allt sem mögulega var hægt að spara skyldi spara. Sjálfsagt hefur forstjórinn fengið klapp á bakið og verið hælt fyrir góðan fjárhagslegan rekstur, þrátt fyrir að einmitt það kæmi niður á vistmönnum Sunnuhlíðar.“

Guðrún tekur fram að margir almennir starfsmenn Sunnuhlíðar hafi verið kurteisir, vingjarnlegir og af vilja gerðir, en fengu engu ráðið. 

„Sumum var þó alveg sama. Svo virðist sem þjálfun starfsmanna hafi verið ábótavant og þeir voru allt of fáir. Það var ekki mannskapur til þess að veita pabba þá hjúkrun og umönnun sem hann þurfti. Hann þurfti að vera hjá sérfræðilækni vegna parkinsson og það var amast við því. Læknarnir á Sunnuhlíð sögðu að þeir sæju um þetta sjálfir og nánast bönnuðu að hann færi þangað.“

Fjölskyldan vissi betur

Fjölskyldan mætti daglega til að heimsækja Elís og sinna honum. Emilía, eiginkona hans, var hjá honum nánast alla daga frá hádegi og fram á kvöld. 

„Starfsmenn reyndu ítrekað að segja okkur að hann væri mun ruglaðri en við gerðum okkur grein fyrir, samt vorum við daglega hjá honum og vissum betur.“ segir Guðrún. Þá segir hún að þó móðir hennar og aðrir fjölskyldumeðlimir hafi verið vakin og sofin yfir velferð hans hafi það því miður ekki dugað til.

„Svo ég tali bara fyrir mig eða það sem ég var vör við, þá var pabbi stundum klæddur í fötin utan yfir náttfötin, stundum í úthverfum fötunum, oft með matarbletti framan á sér, kámugur og með kámug gleraugu, var ekki baðaður nema að hámarki einu sinni viku og yfirleitt sjaldnar. Í ofanálag var hann sísvangur enda léttist hann mikið þetta ár.“

„Hann grét af sársauka“

Þann 29.nóvember árið 2017 datt Elís inn á herbergi sínu í Sunnuhlíð og mjaðmagrindarbrotnaði. Í kjölfarið upphófst sorgleg atburðarrás sem situr verulega í aðstandendum.

„Þetta var um miðjan dag, mamma var hjá honum“, rifjar Guðrún upp. 

„Hún kallar eftir hjálp og hann var hífður upp í rúmið. Mamma hringdi í systur mínar sem fljótlega komu í Sunnuhlíð ásamt systurdóttur minni. Hún sagði mér að pabbi hefði augljóslega fundið mikið til. Hann átti alla jafna erfitt með að tjá sig en í slíku verkjaástandi var það mun verra. Hann kipptist allur til með spasma og handapati þar sem hann var að reyna að benda á hvar hann fann til. Hann grét af sársauka.“

Elís var skoðaður af vakthafandi lækni sem greindi ekki hve alvarleg meiðsl hann hafði hlotið. Niðurstaða læknisins var að Elís hefði mögulega tognað og væri með strengi.

Beiðni um röntgen hafnað

Ættingjar Elísar óskuðu eftir að hann yrði sendur á bráðamóttöku til nánari skoðunar og röntgenmyndatöku. Þeirri beiðni var hafnað.

„Biðin eftir lækninum hafði verið löng, því þetta var að sjálfsögðu ekki forgangsmál að mati starfsfólksins,“ segir Guðrún. 

„Pabbi hafði ekki fengið kvöldverð því hjúkrunarfræðingur sagði ekki gott að hann myndi borða áður en læknirinn skoðaði hann. Hann mátti ekki heldur fá verkjalyf fyrr en eftir læknisskoðun. Þegar læknirinn var loks búinn að koma var hann orðinn svo kvalinn það var ekki möguleiki að hann gæti nærst á nokkurn hátt. Hann fékk verkjalyf sem var erfitt að koma ofan í hann.“

Daginn eftir var aðkoman vægast sagt hræðileg þegar aðstandendur mættu í heimsókn.

„Pabbi hljóðaði af kvölum og mitt fyrsta verk var að athuga hvort hann hefði ekki fengið verkjalyf. Svarið var að hann hefði jú fengið þau daginn áður,“ segir Guðrún. Hún lýsir því að síðar þennan dag hafi aðstandendur orðið vitni að því að Elís var þvingaður á salerni, því samkvæmt starfsmanni var „hægðalosunardagur“.

„Hann var fluttur þangað með einhverri græju þar sem hann þurfti að standa í, raunverulega án þess að geta það. Þegar kom að kvöldmat var hann tekinn með lyftu og settur í hjólastól og viðstöddum er minnisstætt hvernig fótur hans sneri út og upp og komst á engan hátt niður á fótskemil stólsins. Þarna er í rauninni verið að kvelja hann ennþá meira og ekki hlustað á aðstandendur. Það er varla hægt að ímynda sér hvernig honum hefur liðið.“

Lést tveimur dögum síðar

Um hádegi næsta dag, þann 1. desember var haft samband við fjölskylduna frá Sunnuhlíð og þeim tjáð að Elísi hefði hrakað mjög mikið. Systur Guðrúnar mættu báðar umsvifalaust í Sunnuhlíð og óskuðu enn og aftur eftir því að hann yrði fluttur á bráðamóttöku til myndgreiningar. Þarna hafði enn ekki verið kallað á sjúkrabíl því beðið var eftir lækni sem þurfti að gefa leyfi til þess.

„Pabbi var orðinn rænulítill þarna,“ útskýrir Guðrún. 

„Biðin eftir lækninum var nokkuð löng og biðin eftir sjúkrabílnum enn lengri því hann var sennilega ekki kallaður út í forgang. Pabbi var ekki kominn á sjúkrahús fyrr en um fjögur leytið og dýrmætum tíma sóað. Bæklunarlæknir spurði við komu á Landspítalann hvers vegna í ósköpunum hefði ekki verið komið með manninn fyrr.“

Fjölskyldunni var tjáð að þegar aldraðir með parkinssons sjúkdóminn detti, brotni þau í yfir áttatíu prósent tilvika. Sunnuhlíð heldur því fram að hann hafi sigið niður, en það skiptir ekki máli í þessu tilfelli,“  segir Guðrún ákveðin. 

Í ljós kom að alvarlegur skaði hafði orðið. Lærleggur og mjaðmagrind Elísar voru brotin. 

 „Lækni Sunnuhlíðar yfirsást það. Við sem leikmenn sáum að eitthvað alvarlegt var að, en fagfólkið ekki. Hann hefði þurft að fara strax í aðgerð þó hann hefði aldrei getað stigið aftur í fótinn,“ segir Guðrún. 

Þegar þarna var komið við sögu Elís kominn með svæsna lungnabólgu. Í kjölfarið fékk hann fjölkerfabilun sem var afleiðing vegna mjaðmargrindarbrotsins sem hann hlaut og vanrækslunnar eftir það. Hann lést tveimur dögum síðar.

Við tæmingu herbergisins vissu starfsmenn ekki einu sinni að hann væri látinn, en þeir heilsuðu okkur yfirleitt ekki hvort sem var.

Kvörtuðu til landlæknis

Fjölskylda Elísar lagði fram kvörtun til landlæknis vegna þeirrar meðferðar sem honum var veitt á Sunnuhlíð síðasta rúma ár ævi hans. Kvörtunin beindist að hjúkrunarheimilinu sem heilbrigðisstofnun, en einnig að hjúkrunarforstjóra, tveimur læknum, deildarstjóra og hjúkrunarfræðingi.

Við meðferð málsins leitaði embætti landlæknis til óháðs sérfræðings á sviði endurhæfingar og heimilislækninga og var komist að þeirri niðurstöðu að mistök hefðu átt sér stað varðandi lyfjagjöf. Fyrirmælum og ráðleggingum um lyfjagjafir ekki verið fylgt.

„Verst var þessi oflyfjan, sem við höfðum ítrekað kvartað yfir,“ segir Guðrún.

 „Jafn oft var lofað að það endurtæki sig ekki. Þegar saman fór vannæring og lyfjagjöf langt umfram það sem pabbi gat þolað, lá hann nánast meðvitundarlaus í tvo til þrjá sólarhringa. Hreyfði sig ekki, nærðist ekki, drakk ekki vökva. Þetta leiddi til máttleysis og er sennilega meginástæða fallsins sem varð pabba að aldurtila.“

Embættið taldi einnig ljóst að mistök hefðu átt sér stað þegar Elís féll og mjaðmagrindarbrotnaði. Starfsfólk hjúkrunarheimilisins hafi vanrækt að bregðast eðlilega við versnandi ástandi hans eftir fallið. Að mati embættisins hafi starfsfólk enn fremur vanrækt að hafa eftirlit með og fylgja eftir næringu og næringarástandi hans.

Alvarleg vanræksla og mistök

Sunnuhlíð kærði málsferð embættis landlæknis til heilbrigðisráðuneytis. Kæra þeirra byggði á því að andmælaréttar hefði ekki verið gætt og að rökstuðningur í niðurstöðu embættisins væri ófullnægjandi. Heilbrigðisráðuneytið staðfesti hins vegar málsferð embættis landlæknis. 

Niðurstaðan í málinu var sú að „alvarleg vanræksla og mistök“ hefðu átt sér stað þegar Elísi var veitt heilbrigðisþjónusta, mánuðina fyrir andlát hans.

Þrotin kröftum og lést úr sorg

Emilía, eiginkona Elísar barðist fyrir því að sannleikurinn kæmi fram og réttlæti fengist í minningu hans. Eins vonaði hún eftir því að þetta mál gæti komið í veg fyrir að svona gerðist aftur. 

„Þetta síðasta ár sem pabbi lifði og bjó í Sunnuhlíð var okkur öllum erfitt og ekki síst móður minni sem sat yfir honum alla daga,“ segir Guðrún.

Þegar allt var um garð gengið og Elís fallinn frá, fór heilsu Emilíu að hraka.

Guðrún segir fjölskylduna hafa upplifað allt annað viðmót með umönnun móður sinnar, sem eftir þessa reynslu hafi verið hrædd og átt erfitt með að vera ein eftir að hún var vistuð á hjúkrunarheimilinu Hrafnistu á Sléttuvegi. 

„Á hennar hjúkrunarheimili var viðmót allra starfsmanna gott og vel um hana hugsað. Enginn amaðist við veru fjölskyldu hennar, sem stytti henni stundir.“

Að sögn Guðrúnar hafi móðir hennar beðið eftir að úrskurðurinn væri birtur, og þá gæti hún kvatt. 

„Hún var þrotin kröftum og lést í raun úr sorg þann 31. október 2021. Það má eiginlega segja að við höfum misst báða foreldra okkar of snemma beinlínis út af þessu.“

Guðrún segir systkinin stíga fram í minningu foreldra sinna. 

„Við óskum þess af öllu hjarta að svona endurtaki sig aldrei. Allir eiga skilið vinsemd og virðingu óháð aldri eða heilsu,“ segir hún að lokum.