„Alvarleg vanræksla og mistök“ hjúkrunarheimilis í aðdraganda andláts manns Atli Ísleifsson skrifar 19. október 2022 13:54 Í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins er niðurstaða málsmeðferðar embættis landlæknis staðfest. Stjr Heilbrigðisráðuneytið hefur staðfest málsmeðferð embættis landlæknis í máli þar sem aðstandandur látins manns kvörtuðu til landlæknis vegna meðferðar sem manninum hafi verið veitt á hjúkrunarheimili síðasta rúma ár ævi hans. Embætti landlæknis hafði komist að þeirri niðurstöðu að „alvarleg vanræksla og mistök“ hefðu átt sér stað þegar manninum var veitt heilbrigðisþjónusta, mánuðina fyrir andlátið. Þetta kemur fram í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins sem féll fyrr í mánuðinum, en hjúkrunarheimilið, sem ekki er greint á nafn, hafði þá kært málsmeðferð embættis landlæknis til ráðuneytisins. Byggði kæra hjúkrunarheimilisins á því að andmælaréttar hefði ekki verið gætt og að rökstuðningur í niðurstöðu embættisins væri ófullnægjandi. Í úrskurðinum kemur fram að aðstandendur mannsins hafi í apríl 2018 kvartað til embættis landslæknis þar sem segir að alvarleg vanræksla hefði átt sér stað í tengslum við lyfjagjöf, hjúkrun og næringu frá ágúst 2016 til desember 2017 þegar maðurinn lést. Ýmist hefði gleymst að gefa manninum lyf eða hafa þau í réttu formi, auk þess sem lyfjagjöf hefði dregist úr hófi. Þá sagði að maðurinn hefði ítrekað sætt ólöglegri lyfjaþvingun. Lá sárkvalinn mjaðmargrindarbrotinn Ennfremur vildu aðstandendur meina að alvarleg vanræksla hefði orðið eftir að maðurinn féll í lok nóvember 2017. Hann hafi ekki verið fluttur á bráðamóttöku „heldur legið sárkvalinn í tvo sólarhringa áður en hann hafi verið fluttur, að kröfu aðstandenda, þann 1. desember 2017 á spítala.“ Þá hafi komið í ljós að maðurinn hafi verið mjaðmagrindarbrotinn og hafi hann látist af afleiðingum slyssins. Kvörtun aðstandenda beindist að hjúkrunarheimilinu sem heilbrigðisstofnun, en einnig að hjúkrunarforstjóra, tveimur læknum, deildarstjóra og hjúkrunarfræðingi sem heilbrigðisstarfsmönnum. Leitaði til óháðs sérfræðings Við meðferð málsins leitaði embætti landlæknis til óháðs sérfræðings á sviði endurhæfingar og heimilislækninga og var komist að þeirri niðurstöðu að mistök hefðu átt sér stað varðandi lyfjagjöf, þar sem fyrirkomulag lyfjafyrirmæla hefði verið ófullnægjandi. Þá hefðu fyrirmælum og ráðleggingum um lyfjagjafir ekki verið fylgt. „Aukalyfjaskammtar hafi endurtekið verið gefnir án fyrirmæla þrátt fyrir ábendingar um oflyfjun. Taldi embættið einnig að mistök hefðu átt sér vegna fyrrgreinds falls, en greining á lærleggsbroti hefði verið ófullnægjandi. Þá hefði starfsfólk [hjúkrunarheimilisins] vanrækt að bregðast eðlilega við versnandi ástandi [mannsins] eftir fallið. Að mati embættisins hafi starfsfólk enn fremur vanrækt að hafa eftirlit með og fylgja eftir næringu og næringarástandi [mannsins]. Komst embætti landlæknis að þeirri niðurstöðu að um alvarleg mistök og vanrækslu hefði verið að ræða á hjúkrunarheimilinu við veitingu heilbrigðisþjónustu í tilviki [mannsins].“ Málsmeðferð landlæknis staðfest Í umfjöllun ráðuneytisins um andmælarétt kemur fram í úrskurðinum að ráðuneytið taki ekki undir sjónarmið hjúkrunarheimilisins heldur hafi þeir aðilar sem kvörtunin sneri að haft fullnægjandi upplýsingar um málið og fengið tækifæri til að tjá sig um það áður en embætti landlæknis gaf út álit. „Hvað rökstuðning embættis landlæknis varðaði var það mat ráðuneytisins að í tveimur töluliðum í áliti embættisins hefði rökstuðningur ekki verið nægjanlega greinargóður. Að virtum frekari rökstuðningi í áliti embættisins, sem og gögnum málsins, taldi ráðuneytið þó ekki tilefni til að ómerkja málsmeðferð embættisins vegna þessa annmarka. Var málsmeðferð embættis landlæknis í málinu staðfest,“ segir um úrskurð ráðuneytisins. Veistu meira um málið? Vísir tekur við öllum ábendingum á ritstjorn@visir.is. Fullum trúnaði er heitið. Heilbrigðismál Hjúkrunarheimili Eldri borgarar Mest lesið Ætlaði ekki að trúa því að sonurinn hefði sjálfur staðið upp úr bílnum Innlent Norðmenn uggandi vegna mögulegra viðbragða Trump Erlent Tókst ekki að sanna að Brim bæri ábyrgð á dauða sonar þeirra Innlent Venesúelskur stjórnarandstæðingur hlaut friðarverðlaun Nóbels Erlent Grínaðist með Möggu Stínu: „Fyrsta líflátshótunin kom 18 mínútum seinna“ Innlent Nóbelsnefndin hafi valið pólitík fram yfir frið Erlent Gummi reiður: „Kominn tími til að þeir sem ráða opni augun" Innlent Magga Stína í flugi á leið til Istanbúl Innlent Bein útsending: Hver hlýtur friðarverðlaun Nóbels? Erlent Taívanir vilja reisa varnarhjúp gegn Kína Erlent Fleiri fréttir „Sorglegt“ ef börnin lesa ekki Laxness og Íslendingasögur Fyrstu skref til friðar á Gasa tekin og Friðarverðlaunin fara til Venesúela Leggja til tæplega 44 þúsund tonna loðnukvóta Grínaðist með Möggu Stínu: „Fyrsta líflátshótunin kom 18 mínútum seinna“ Magga Stína í flugi á leið til Istanbúl Bein útsending: Árleg friðarráðstefna Höfða Bein útsending: Athafnaborgin Reykjavík kynnt frá ólíkum hliðum Ætlaði ekki að trúa því að sonurinn hefði sjálfur staðið upp úr bílnum Tókst ekki að sanna að Brim bæri ábyrgð á dauða sonar þeirra Brotthvarf Laxness: „Ekkert sem kemur í staðinn fyrir að vera einn í sínum heimi með bók“ Þakklát Möggu Stínu og segir vopnahlé ljósið við enda ganganna Gummi reiður: „Kominn tími til að þeir sem ráða opni augun" Söguleg stund Ekki sjálfsvörn að berja með steypuklumpi í höfuðið Laxnessleysið skandall eða stormur í vatnsglasi? Vegagerðin sannfærð um kosti brúar umfram göng Tólf eldislaxar fundust í sex ám Rannsaka hvort bílstjórinn hafi dottað Bein útsending: Dagur landbúnaðarins „Þykjustuleikur“ að Ísland fái annan díl Selta olli rafmagnsleysi á Suðurlandi Friður á Gasa mögulega í sjónmáli og rætt við utanríkisráðherra Palestínu Mosfellingur hjá Strætó leiðir unga Framsóknarmenn „Hvað varð um að gera meira, hraðar?“ Veðrið setur strik í reikninginn Segjast hafa verið neydd til að krjúpa tímunum saman og lýsa yfir ást sinni á Ísrael Utanríkisráðherra Palestínu á Íslandi á sögulegum tímum Leit að meintum brennuvargi engu skilað Boða aftur til kvennaverkfalls fimmtíu árum eftir það fyrsta Lagði við Hverfisgötu eftir allt saman Sjá meira
Þetta kemur fram í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins sem féll fyrr í mánuðinum, en hjúkrunarheimilið, sem ekki er greint á nafn, hafði þá kært málsmeðferð embættis landlæknis til ráðuneytisins. Byggði kæra hjúkrunarheimilisins á því að andmælaréttar hefði ekki verið gætt og að rökstuðningur í niðurstöðu embættisins væri ófullnægjandi. Í úrskurðinum kemur fram að aðstandendur mannsins hafi í apríl 2018 kvartað til embættis landslæknis þar sem segir að alvarleg vanræksla hefði átt sér stað í tengslum við lyfjagjöf, hjúkrun og næringu frá ágúst 2016 til desember 2017 þegar maðurinn lést. Ýmist hefði gleymst að gefa manninum lyf eða hafa þau í réttu formi, auk þess sem lyfjagjöf hefði dregist úr hófi. Þá sagði að maðurinn hefði ítrekað sætt ólöglegri lyfjaþvingun. Lá sárkvalinn mjaðmargrindarbrotinn Ennfremur vildu aðstandendur meina að alvarleg vanræksla hefði orðið eftir að maðurinn féll í lok nóvember 2017. Hann hafi ekki verið fluttur á bráðamóttöku „heldur legið sárkvalinn í tvo sólarhringa áður en hann hafi verið fluttur, að kröfu aðstandenda, þann 1. desember 2017 á spítala.“ Þá hafi komið í ljós að maðurinn hafi verið mjaðmagrindarbrotinn og hafi hann látist af afleiðingum slyssins. Kvörtun aðstandenda beindist að hjúkrunarheimilinu sem heilbrigðisstofnun, en einnig að hjúkrunarforstjóra, tveimur læknum, deildarstjóra og hjúkrunarfræðingi sem heilbrigðisstarfsmönnum. Leitaði til óháðs sérfræðings Við meðferð málsins leitaði embætti landlæknis til óháðs sérfræðings á sviði endurhæfingar og heimilislækninga og var komist að þeirri niðurstöðu að mistök hefðu átt sér stað varðandi lyfjagjöf, þar sem fyrirkomulag lyfjafyrirmæla hefði verið ófullnægjandi. Þá hefðu fyrirmælum og ráðleggingum um lyfjagjafir ekki verið fylgt. „Aukalyfjaskammtar hafi endurtekið verið gefnir án fyrirmæla þrátt fyrir ábendingar um oflyfjun. Taldi embættið einnig að mistök hefðu átt sér vegna fyrrgreinds falls, en greining á lærleggsbroti hefði verið ófullnægjandi. Þá hefði starfsfólk [hjúkrunarheimilisins] vanrækt að bregðast eðlilega við versnandi ástandi [mannsins] eftir fallið. Að mati embættisins hafi starfsfólk enn fremur vanrækt að hafa eftirlit með og fylgja eftir næringu og næringarástandi [mannsins]. Komst embætti landlæknis að þeirri niðurstöðu að um alvarleg mistök og vanrækslu hefði verið að ræða á hjúkrunarheimilinu við veitingu heilbrigðisþjónustu í tilviki [mannsins].“ Málsmeðferð landlæknis staðfest Í umfjöllun ráðuneytisins um andmælarétt kemur fram í úrskurðinum að ráðuneytið taki ekki undir sjónarmið hjúkrunarheimilisins heldur hafi þeir aðilar sem kvörtunin sneri að haft fullnægjandi upplýsingar um málið og fengið tækifæri til að tjá sig um það áður en embætti landlæknis gaf út álit. „Hvað rökstuðning embættis landlæknis varðaði var það mat ráðuneytisins að í tveimur töluliðum í áliti embættisins hefði rökstuðningur ekki verið nægjanlega greinargóður. Að virtum frekari rökstuðningi í áliti embættisins, sem og gögnum málsins, taldi ráðuneytið þó ekki tilefni til að ómerkja málsmeðferð embættisins vegna þessa annmarka. Var málsmeðferð embættis landlæknis í málinu staðfest,“ segir um úrskurð ráðuneytisins. Veistu meira um málið? Vísir tekur við öllum ábendingum á ritstjorn@visir.is. Fullum trúnaði er heitið.
Veistu meira um málið? Vísir tekur við öllum ábendingum á ritstjorn@visir.is. Fullum trúnaði er heitið.
Heilbrigðismál Hjúkrunarheimili Eldri borgarar Mest lesið Ætlaði ekki að trúa því að sonurinn hefði sjálfur staðið upp úr bílnum Innlent Norðmenn uggandi vegna mögulegra viðbragða Trump Erlent Tókst ekki að sanna að Brim bæri ábyrgð á dauða sonar þeirra Innlent Venesúelskur stjórnarandstæðingur hlaut friðarverðlaun Nóbels Erlent Grínaðist með Möggu Stínu: „Fyrsta líflátshótunin kom 18 mínútum seinna“ Innlent Nóbelsnefndin hafi valið pólitík fram yfir frið Erlent Gummi reiður: „Kominn tími til að þeir sem ráða opni augun" Innlent Magga Stína í flugi á leið til Istanbúl Innlent Bein útsending: Hver hlýtur friðarverðlaun Nóbels? Erlent Taívanir vilja reisa varnarhjúp gegn Kína Erlent Fleiri fréttir „Sorglegt“ ef börnin lesa ekki Laxness og Íslendingasögur Fyrstu skref til friðar á Gasa tekin og Friðarverðlaunin fara til Venesúela Leggja til tæplega 44 þúsund tonna loðnukvóta Grínaðist með Möggu Stínu: „Fyrsta líflátshótunin kom 18 mínútum seinna“ Magga Stína í flugi á leið til Istanbúl Bein útsending: Árleg friðarráðstefna Höfða Bein útsending: Athafnaborgin Reykjavík kynnt frá ólíkum hliðum Ætlaði ekki að trúa því að sonurinn hefði sjálfur staðið upp úr bílnum Tókst ekki að sanna að Brim bæri ábyrgð á dauða sonar þeirra Brotthvarf Laxness: „Ekkert sem kemur í staðinn fyrir að vera einn í sínum heimi með bók“ Þakklát Möggu Stínu og segir vopnahlé ljósið við enda ganganna Gummi reiður: „Kominn tími til að þeir sem ráða opni augun" Söguleg stund Ekki sjálfsvörn að berja með steypuklumpi í höfuðið Laxnessleysið skandall eða stormur í vatnsglasi? Vegagerðin sannfærð um kosti brúar umfram göng Tólf eldislaxar fundust í sex ám Rannsaka hvort bílstjórinn hafi dottað Bein útsending: Dagur landbúnaðarins „Þykjustuleikur“ að Ísland fái annan díl Selta olli rafmagnsleysi á Suðurlandi Friður á Gasa mögulega í sjónmáli og rætt við utanríkisráðherra Palestínu Mosfellingur hjá Strætó leiðir unga Framsóknarmenn „Hvað varð um að gera meira, hraðar?“ Veðrið setur strik í reikninginn Segjast hafa verið neydd til að krjúpa tímunum saman og lýsa yfir ást sinni á Ísrael Utanríkisráðherra Palestínu á Íslandi á sögulegum tímum Leit að meintum brennuvargi engu skilað Boða aftur til kvennaverkfalls fimmtíu árum eftir það fyrsta Lagði við Hverfisgötu eftir allt saman Sjá meira