Líkt og fréttastofa hefur greint frá er lögreglurannsókn hafin á andláti 73 ára konu, Dönu Kristínar Jóhannsdóttur, sem talin er hafa verið sett í lífslokameðferð á Heilbrigðisstofnun Suðurnesja að tilefnislausu. Dana lést í október 2019 eftir ellefu vikur í lífslokameðferð.
Í svartri og ítarlegri skýrslu landlæknis vegna málsins eru læknar HSS meðal annars sakaðir um mistök, vanrækslu, hirðuleysi og vanvirðingu – með alvarlegum og endurteknum hætti.
Sé niðurstöðukafli sjúkdómsgreininga skoðaður segist landlæknir sammála mati sérfróðs umsagnaraðila og álítur að um faglega vanrækslu og mistök hafi verið að ræða í veitingu heilbrigðisþjónustu á HSS, þar sem alvarlegum, bráðum sjúkdómseinkennum hafi ýmist verið gefinn enginn eða ófullnægjandi gaumur. Læknar hafi látið hjá líða að grípa til viðeigandi rannsókna.
Næringarskortur, legusár og ómeðhöndlaðar sýkingar
Dætur Dönu sögðu í samtali við fréttastofu í síðustu viku að móðir þeirra hafi augljóslega glímt við mikinn næringarskort á meðan meðferðinni stóð. Landlæknir segist sammála því og lýsir því sem vanrækslu og hirðuleysi í næringarvandamálum, sem hafi mögulega átt mikilvægan þátt í versnandi einkennum og heilsufarsvandamálum. Þá kunni legusár og ómeðhöndlaðar sýkingar að vera möguleg aðal dánarorsök. Læknar eru sömuleiðis sagðir hafa vanskráð sjúkraskrár, sem gæti flokkast sem lögbrot.
Þannig er hvert atriðið á fætur öðru talið upp sem vanræksla og hirðuleysi, auk þess sem HSS er sagt hafa sýnt af sér vanvirðingu við aðstandendur.
„Embætti landlæknis álítur að verulega hafi skort á heildaryfirsýn á ástand DJ [Dönu Jóhannsdóttur] og langvarandi misbrestur hafi verið á greiningum, meðferðum og eftirfylgni með DJ og vandamálum hennar. Heilbrigðisþjónustu, sem DJ hlaut, var í afgerandi þáttum verulega ábótavant og að mati embættisins einkenndist hún af skorti á faglegri hæfni ásamt, að því er virðist, áhuga- og metnaðarleysi þeirra sem helst báru ábyrgð á þjónustu til DJ. Heilbrigðisstarfsmenn hafi ekki sinnt því að leita frekari skýringa og meðferðarleiða við umfangsmiklum heilsufarsvandamálum DJ. Afleiðingar voru m.a. að sjúkdómseinkenni voru vangreind og DJ hlaut ekki viðeigandi meðferð,“ segir í skýrslu landlæknis.
Mistök að hefja lífslokameðferð
Þá telur embættið að ekki hafi aðeins verið um að ræða misbrest á almennri fagmennsku við veitingu heilbrigðisþjónustu, heldur hafi í ákveðnum tilvikum einnig verið um að ræða alvarlega vanrækslu og mistök Skúla Tómasar Gunnlaugssonar læknis, sem hafi borið meginábyrgð á læknisfræðilegri meðferð. Enn fremur telur embættið það hafa verið mistök þegar hann hóf lífslokameðferð, án forsenda fyrir slíkri meðferð. Niðurstaða embættisins er afdráttarlaus.
„Þá er það álit landlæknis að misbrestur hafi orðið á ákveðnum þáttum í framkvæmd líknar- og lífslokameðferðar, t.a.m. var ákvörðun um að hætta lyfjameðferðum til þess fallin að valda DJ [Dönu Jóhannsdóttur] óþarfa kvölum. Embætti landlæknis telur að í ákveðnum tilvikum hafi háttsemi og framkoma STG [Skúla Tómasar Gunnlaugssonar] gagnvart aðstandendum DJ verið ófagleg og ótilhlýðileg. Sjúkraskráningu STG og þeirra sem hann bar ábyrgð á í starfi sínu, sem yfirlæknir og ábyrgur sérfræðingur, var ábótavant og ekki í samræmi við ákvæði laga um sjúkraskrár.“
Tvær læknar og hjúkrunarfræðingur kærð til lögreglu
Fjölskylda Dönu hefur lagt fram kæru á hendur þremur starfsmönnum stofnunarinnar, Skúla Tómasi Gunnlaugssyni, sem bar ábyrgð á meðferðinni og tveimur öðrum starfsmönnum, lækni og hjúkrunarfræðingi, sem sökuð eru um að hafa brugðist starfsskyldum sínu,. Sex fjölskyldur í heildina hafa fengið réttargæslumenn vegna sams konar mála.
Embætti landlæknis hugðist gera úttekt á Heilbrigðisstofnun Suðurnesja með sértöku tilliti til lífslokameðferða. Stofnunin fór hins vegar fram á að úttektinni yrði frestað og í skriflegu svari upplýsingafulltrúa til fréttastofu segir að í sumar hafi lykilstarfsfólk af sjúkradeild HSS farið í sumarleyfi, auk þess sem sjúkradeildin hafi tekið að sér níu sjúklinga frá Landspítala, sem sé fjörutíu prósenta fjölgun á deildinni.
„Í því ljósi þess annríkis, bað HSS um, og fékk, tímabundinn frest, en við búumst við að úttektin haldi áfram með haustinu, eða þegar embættið kallar okkur til,“ segir í svarinu.
Þá var beiðni fréttastofu um viðtal hafnað. Skúli Tómas hefur sömuleiðis neitað að tjá sig og kveðst bundinn þagnareið.