Greina rót vandans í stað þess að ásaka Erla Björg Gunnarsdóttir skrifar 26. mars 2014 10:06 Donna Forsyth og Susan Suliman, sérfræðingar um öryggi sjúklinga frá bresku heilbrigðisþjónustunni, héldu námskeið fyrir 20 starfsmenn Landspítalans. vísir/gva Hópur starfsmanna Landspítalans sat námskeið í rótargreiningu í síðustu viku. Sérfræðingar frá bresku heilbrigðisþjónustunni, Donna Forsyth og Susan Suliman, héldu námskeiðið. „Við kennum rannsóknaraðferð við greiningu á alvarlegum atvikum. Þetta kerfi er notað víðs vegar um heiminn,“ segir Donna. Aðferðin snýst um að ræða vandamál sem koma upp í heilbrigðiskerfinu á opinskáan hátt og finna rót vandans. „Á námskeiðinu kennum við hvernig góðar rannsóknir eru gerðar. Það er ef til vill eitthvað í umhverfinu, vinnuferlum eða – aðstæðum sem valda því að mistök eru gerð. Því þarf að gefa smáatriðunum gaum, því oft eru þau rót vandans, og koma þannig í veg fyrir að næsta manneskja geri sömu mistök. Það á að breyta vandanum, ekki manneskjunni. Með því að skamma og ásaka starfsmenn er hætta á að vandinn verði frekar falinn.“ Donna segir íslenska heilbrigðiskerfið hafa seint tekið upp þessa aðferðafræði en að hún hafi mikla trú á hröðum breytingum. „Það tekur fimm til tíu ár að breyta vinnumenningunni. En ég fann á námskeiðinu að stjórnendur spítalans eru mjög áhugasamir um að efla gæðaeftirlitið og það smitast niður til starfsmanna spítalans. Það mun að mínu mati flýta ferlinu.“elísabet benedikzElísabet Benedikz, yfirlæknir gæða- og sýkingavarnadeildar Landspítalans, segir tuttugu stjórnendur og starfsfólk frá hinum ýmsu sviðum hafa setið námskeiðið. Þannig sé hægt að fá aðstoð við rótargreiningu alls staðar á spítalanum. Elísabet fagnar aukinni umræðu um sjúklingaöryggi enda sé það í anda rótargreiningar. „Við viljum umfram allt opna á heiðarlega umræðu og höfum ekkert að fela gagnvart samfélaginu. Við viljum koma í veg fyrir alvarleg atvik eins og við getum. Því hvetjum við fólk til að tilkynna atvik og koma áleiðis kvörtunum því aðeins þannig lærum við og bætum gæðin.“Leiðrétting á frétt um óvænt andlát Þann 17. mars sl. birtist í Fréttablaðinu umfjöllun um skráningu óvæntra andláta á Landspítala. Þar misfórust af hálfu Fréttablaðsins tölfræðilegar staðreyndir um fjölda innlagðra sjúklinga og bandarískar rannsóknir á þessu sviði voru mistúlkaðar sem leiddi til rangrar fullyrðingar um að óvænt andlát á Landspítala gætu verið um 84 á ári. Hið rétta er að á Landspítala verða um 700 andlát árlega og skráð óvænt andlát eru um 1%, eða sjö andlát á ári, sem er sambærilegt við Norðurlöndin og Bretland. Landspítali telur þó að mögulega sé um vanskráningu að ræða, eins og í umræddum löndum. Tengdar fréttir Berst gegn þöggun um dauða eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir þurfti að berjast hart fyrir því að fá afhentar sjúkraskýrslur eiginmanns síns eftir andlát hans. Hún fékk síðan áfall þegar hún las í gegnum skýrslurnar og uppgötvaði að hann hafði aldrei fenga rétta meðferð við sjúkdóminum sem dró hann til dauða. 15. mars 2014 08:00 Heimasíða um andlát eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir hefur opnað heimasíðu með öllum gögnum um sjúkralegu og andlát eiginmanns síns og um samskipti sín við starfsmenn heilbrigðiskerfisins vegna málsins. 24. mars 2014 07:00 Fáir læknar áminntir vegna vanrækslu Frá árinu 2008 hefur landlæknir fimmtán sinnum veitt heilbrigðisstarfsmanni áminningu og þrisvar svipt starfsmann starfsleyfi. 25. mars 2014 07:00 Kæra gegn Landspítalanum í 25 liðum Ástríður Pálsdóttir hefur kært Landspítala til lögreglu vegna mistaka og vanrækslu. 15. mars 2014 00:01 Mest lesið Engu um að kenna nema „handónýtu kerfi“ Innlent Sprautan umdeilda sem fólk er tilbúið að borga fyrir út ævina Innlent „Ekki næstum því allir íbúar með þetta app“ Innlent Banaslysið aftur til héraðssaksóknara Innlent Drottningin baðst afsökunar á því að geta ekki boðið betra veður Innlent Koma siglandi og sótt á hestvagni Innlent Grunaði í máli Madeleine McCann sýknaður af öðrum brotum Erlent Svikahrappurinn bjó í íbúð hinnar látnu í níu ár Innlent „Þú hugsar bara: Hver var skotinn?” Erlent Snjókoma og hálka á höfuðborgarsvæðinu á fimmtudag Veður Fleiri fréttir „Eins og við höfum verið að hitta gamla vini” Flugfreyjurnar segjast eiga sinn þátt í flugævintýrinu Söguleg heimsókn konungshjónanna í Jónshús Skrifstofustjóri með tuttugu ára reynslu nýr ráðuneytisstjóri Þorbjörg ætlar sér fyrsta sætið Drottningin baðst afsökunar á því að geta ekki boðið betra veður Engu um að kenna nema „handónýtu kerfi“ „Ekki næstum því allir íbúar með þetta app“ Sprautan umdeilda sem fólk er tilbúið að borga fyrir út ævina Banaslysið aftur til héraðssaksóknara Koma siglandi og sótt á hestvagni Íbúakosning verður haldin í Hafnarfirði Segir að verjast þurfi árásum á flugvöllinn með fullum hnefa Búið að byrgja brunninn Lopabuxur og geitavesti á tískusýningu í sveitinni Nýir aðilar ráðast í uppbyggingu Vesturbugtar Formenn stjórnarflokkanna hljóti að ræða framhaldið Orðinn „kokhraustur kvenhatari“ og tækifærissinni Stjórnlaus ásókn í megrunarlyf og „árás“ á flugvöll Svikahrappurinn bjó í íbúð hinnar látnu í níu ár Dómur yfir Alberti kveðinn upp á fimmtudag Með ófullnægjandi hjálm þegar banaslys varð „Það er af og frá að ég hafi brotið lög“ Fjölmenntu í Aðalbyggingu HÍ og vilja svör frá rektor „Þingflokkur Pírata braut á mér“ Áfram lokuð þar sem viðgerðirnar undu upp á sig Spurð hvort hún ætli sér ekkert meira en kennarastarf Niðurstaða um Ölfusárbrú væntanleg í þessari viku Skaut hundinn sjálfur og fékk háa sekt Hætta að sekta fyrir notkun nagladekkja Sjá meira
Hópur starfsmanna Landspítalans sat námskeið í rótargreiningu í síðustu viku. Sérfræðingar frá bresku heilbrigðisþjónustunni, Donna Forsyth og Susan Suliman, héldu námskeiðið. „Við kennum rannsóknaraðferð við greiningu á alvarlegum atvikum. Þetta kerfi er notað víðs vegar um heiminn,“ segir Donna. Aðferðin snýst um að ræða vandamál sem koma upp í heilbrigðiskerfinu á opinskáan hátt og finna rót vandans. „Á námskeiðinu kennum við hvernig góðar rannsóknir eru gerðar. Það er ef til vill eitthvað í umhverfinu, vinnuferlum eða – aðstæðum sem valda því að mistök eru gerð. Því þarf að gefa smáatriðunum gaum, því oft eru þau rót vandans, og koma þannig í veg fyrir að næsta manneskja geri sömu mistök. Það á að breyta vandanum, ekki manneskjunni. Með því að skamma og ásaka starfsmenn er hætta á að vandinn verði frekar falinn.“ Donna segir íslenska heilbrigðiskerfið hafa seint tekið upp þessa aðferðafræði en að hún hafi mikla trú á hröðum breytingum. „Það tekur fimm til tíu ár að breyta vinnumenningunni. En ég fann á námskeiðinu að stjórnendur spítalans eru mjög áhugasamir um að efla gæðaeftirlitið og það smitast niður til starfsmanna spítalans. Það mun að mínu mati flýta ferlinu.“elísabet benedikzElísabet Benedikz, yfirlæknir gæða- og sýkingavarnadeildar Landspítalans, segir tuttugu stjórnendur og starfsfólk frá hinum ýmsu sviðum hafa setið námskeiðið. Þannig sé hægt að fá aðstoð við rótargreiningu alls staðar á spítalanum. Elísabet fagnar aukinni umræðu um sjúklingaöryggi enda sé það í anda rótargreiningar. „Við viljum umfram allt opna á heiðarlega umræðu og höfum ekkert að fela gagnvart samfélaginu. Við viljum koma í veg fyrir alvarleg atvik eins og við getum. Því hvetjum við fólk til að tilkynna atvik og koma áleiðis kvörtunum því aðeins þannig lærum við og bætum gæðin.“Leiðrétting á frétt um óvænt andlát Þann 17. mars sl. birtist í Fréttablaðinu umfjöllun um skráningu óvæntra andláta á Landspítala. Þar misfórust af hálfu Fréttablaðsins tölfræðilegar staðreyndir um fjölda innlagðra sjúklinga og bandarískar rannsóknir á þessu sviði voru mistúlkaðar sem leiddi til rangrar fullyrðingar um að óvænt andlát á Landspítala gætu verið um 84 á ári. Hið rétta er að á Landspítala verða um 700 andlát árlega og skráð óvænt andlát eru um 1%, eða sjö andlát á ári, sem er sambærilegt við Norðurlöndin og Bretland. Landspítali telur þó að mögulega sé um vanskráningu að ræða, eins og í umræddum löndum.
Tengdar fréttir Berst gegn þöggun um dauða eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir þurfti að berjast hart fyrir því að fá afhentar sjúkraskýrslur eiginmanns síns eftir andlát hans. Hún fékk síðan áfall þegar hún las í gegnum skýrslurnar og uppgötvaði að hann hafði aldrei fenga rétta meðferð við sjúkdóminum sem dró hann til dauða. 15. mars 2014 08:00 Heimasíða um andlát eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir hefur opnað heimasíðu með öllum gögnum um sjúkralegu og andlát eiginmanns síns og um samskipti sín við starfsmenn heilbrigðiskerfisins vegna málsins. 24. mars 2014 07:00 Fáir læknar áminntir vegna vanrækslu Frá árinu 2008 hefur landlæknir fimmtán sinnum veitt heilbrigðisstarfsmanni áminningu og þrisvar svipt starfsmann starfsleyfi. 25. mars 2014 07:00 Kæra gegn Landspítalanum í 25 liðum Ástríður Pálsdóttir hefur kært Landspítala til lögreglu vegna mistaka og vanrækslu. 15. mars 2014 00:01 Mest lesið Engu um að kenna nema „handónýtu kerfi“ Innlent Sprautan umdeilda sem fólk er tilbúið að borga fyrir út ævina Innlent „Ekki næstum því allir íbúar með þetta app“ Innlent Banaslysið aftur til héraðssaksóknara Innlent Drottningin baðst afsökunar á því að geta ekki boðið betra veður Innlent Koma siglandi og sótt á hestvagni Innlent Grunaði í máli Madeleine McCann sýknaður af öðrum brotum Erlent Svikahrappurinn bjó í íbúð hinnar látnu í níu ár Innlent „Þú hugsar bara: Hver var skotinn?” Erlent Snjókoma og hálka á höfuðborgarsvæðinu á fimmtudag Veður Fleiri fréttir „Eins og við höfum verið að hitta gamla vini” Flugfreyjurnar segjast eiga sinn þátt í flugævintýrinu Söguleg heimsókn konungshjónanna í Jónshús Skrifstofustjóri með tuttugu ára reynslu nýr ráðuneytisstjóri Þorbjörg ætlar sér fyrsta sætið Drottningin baðst afsökunar á því að geta ekki boðið betra veður Engu um að kenna nema „handónýtu kerfi“ „Ekki næstum því allir íbúar með þetta app“ Sprautan umdeilda sem fólk er tilbúið að borga fyrir út ævina Banaslysið aftur til héraðssaksóknara Koma siglandi og sótt á hestvagni Íbúakosning verður haldin í Hafnarfirði Segir að verjast þurfi árásum á flugvöllinn með fullum hnefa Búið að byrgja brunninn Lopabuxur og geitavesti á tískusýningu í sveitinni Nýir aðilar ráðast í uppbyggingu Vesturbugtar Formenn stjórnarflokkanna hljóti að ræða framhaldið Orðinn „kokhraustur kvenhatari“ og tækifærissinni Stjórnlaus ásókn í megrunarlyf og „árás“ á flugvöll Svikahrappurinn bjó í íbúð hinnar látnu í níu ár Dómur yfir Alberti kveðinn upp á fimmtudag Með ófullnægjandi hjálm þegar banaslys varð „Það er af og frá að ég hafi brotið lög“ Fjölmenntu í Aðalbyggingu HÍ og vilja svör frá rektor „Þingflokkur Pírata braut á mér“ Áfram lokuð þar sem viðgerðirnar undu upp á sig Spurð hvort hún ætli sér ekkert meira en kennarastarf Niðurstaða um Ölfusárbrú væntanleg í þessari viku Skaut hundinn sjálfur og fékk háa sekt Hætta að sekta fyrir notkun nagladekkja Sjá meira
Berst gegn þöggun um dauða eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir þurfti að berjast hart fyrir því að fá afhentar sjúkraskýrslur eiginmanns síns eftir andlát hans. Hún fékk síðan áfall þegar hún las í gegnum skýrslurnar og uppgötvaði að hann hafði aldrei fenga rétta meðferð við sjúkdóminum sem dró hann til dauða. 15. mars 2014 08:00
Heimasíða um andlát eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir hefur opnað heimasíðu með öllum gögnum um sjúkralegu og andlát eiginmanns síns og um samskipti sín við starfsmenn heilbrigðiskerfisins vegna málsins. 24. mars 2014 07:00
Fáir læknar áminntir vegna vanrækslu Frá árinu 2008 hefur landlæknir fimmtán sinnum veitt heilbrigðisstarfsmanni áminningu og þrisvar svipt starfsmann starfsleyfi. 25. mars 2014 07:00
Kæra gegn Landspítalanum í 25 liðum Ástríður Pálsdóttir hefur kært Landspítala til lögreglu vegna mistaka og vanrækslu. 15. mars 2014 00:01