Hvers vegna er endur­tekið ó­fremdar­á­stand á bráðamóttökunni?

Ástandið á bráðamóttöku Landspítala er reglulega til umræðu í samfélaginu. En af hverju er þetta svona? Til að skilja stöðuna sem reglulega skapast á bráðamóttöku, verður að líta á heilbrigðiskerfið sem eina samtengda keðju. Ef einn hlekkur keðjunnar gefur eftir, hefur það strax áhrif á hina.

Meginviðfangsefnið sem við stöndum frammi fyrir er svokallaður fráflæðis- eða útskriftarvandi.

1. Útskriftarvandi: Flöskuháls í sérhæfðri þjónustu

Landspítali er á sama tíma háskólasjúkrahús sem sinnir mest sérhæfðu heilbrigðisþjónustu og okkar helsta bráðasjúkrahús sem sinnir fólki í bráðri þörf. Til þess að spítalinn geti sinnt þeim hlutverkum, þurfa sjúklingar að geta útskrifast af legudeildum um leið og meðferð lýkur.

Á hverjum tíma dvelja fjölmargir einstaklingar á legudeildum Landspítala sem hafa lokið læknisfræðilegri meðferð og eru tilbúnir til útskriftar. Þar sem viðeigandi úrræði, svo sem hjúkrunarrými eða sérhæfð endurhæfing, eru ekki tiltæk, verður til svokallaður útskriftarvandi. Þessi staða veldur því að nýir sjúklingar á bráðamóttöku komast ekki að á legudeildum, sem skapar óásættanlega uppsöfnun sjúklinga á móttökunni. Það leiðir aftur til þess að sjúklingar liggja á göngum við óásættanlega aðstæður þar sem hvorki er hægt að tryggja persónuvernd né sýkingarvarnir. Sérstaklega er þetta slæmt fyrir aldraða einstaklinga og einstaklinga með geðrænar áskoranir.

2. Sögulegt samhengi: Hvers vegna skortir úrræði?

Sá skortur á hjúkrunarrýmum og endurhæfingarúrræðum sem við sjáum í dag á sér djúpar rætur í kerfislægri þróun síðustu áratuga:

• Ónóg fjárfesting og innviðaskuld: Í kjölfar efnahagshrunsins 2008 varð verulegt rof í opinberri fjárfestingu í heilbrigðisinnviðum sem stóð yfir í rúman áratug. Á sama tíma hélt íslensk þjóð áfram að eldast í takt við spár. Við erum í raun að vinna upp uppsafnaða innviðaskuld frá þessu tímabili á sama tíma og þörfin eykst hraðar en nokkru sinni fyrr.
• Lýðfræðileg þróun: Fjölgun í hópi þeirra sem eru 80 ára og eldri er staðreynd sem kallar á stórfellda og samfellda uppbyggingu. Frá fjármálahruninu 2008 hefur uppbygging hjúkrunarrýma ekki haldið í við þessa lýðfræðilegu þróun, sem hefur leitt til þess að biðlistar eftir varanlegri búsetu hafa lengst.
• Breytt hugmyndafræði og framkvæmd: Stefna síðustu margra ára hefur miðað að því að fólk geti búið sem lengst í heimahúsum. Þótt þetta sé rétt nálgun og í samræmi við óskir almennings, hefur þessari ekki verið fylgt eftir nógu vel . Skort hefur á að heimahjúkrun, félagsleg þjónusta sveitarfélaga og dagdvalir væru efld nægilega mikið til að mæta vaxandi þörf. Þetta veldur því að mun hrumari aldraðir einstaklingar búa heima áður sem aftur þýðir að þeir þola oft verr vannæringu, vökvaskort eða veikindi og eru því veikara þegar þau leggjast inn á spítala en áður var. Hrumir einstaklingar þurfa líka lengri tíma til að ná aftur bata og virkari endurhæfingu meðan á bataferlinu stendur. Vegna þrýsting á legurými spítalans eru sífellt hrumari einstaklingar útskrifaðir heim jafnt þótt nægileg heimahjúkrun og félagslega þjónustu sé ekki alltaf fyrir hendi. Þetta leiðir til óheyrilegs álags á aðstandendur.
• Mönnun sem kerfislæg hindrun: Uppbygging nýrra rýma snýst ekki eingöngu um húsnæði heldur ekki síður mannauð. Alþjóðlegur skortur á hjúkrunarfræðingum og sjúkraliðum hefur gert það að verkum að jafnvel þegar fjármagn og húsnæði er til staðar, hefur reynst krefjandi að manna einingar með forsvaranlegum hætti.

3. Hvers vegna eru sjúklingar ekki einfaldlega færðir á legudeildir?

Það er eðlileg spurning hvers vegna sjúklingar bíði á bráðamóttöku en ekki einfaldlega færðir á legudeildir þrátt fyrir að þær séu fullar. Hvers vegna eru sjúklingarnir frekar á ganginum á bráðamóttökunni en á legudeildum. Fyrst er því til að svara að sjúklingar eru færðir í nokkrum mæli á legudeildir og eru flestar legudeildir með 1-3 sjúklinga umfram þar sem skilgreint hefur verið sem þeirra hámark. Í heild er rúmanýting Landspítala oft um og yfir 100% en talið er að rúmanýting megi að hámarki verið 85-90% til að sjúkrahús geti með góði móti sinnt hlutverki sínu.

Ástæðan fyrir því að ekki er haldið áfram að leggja fleiri sjúklinga inn á legudeildir byggir á þrem meginþáttum:

• Öryggisviðmið og mönnun: Hver legudeild er mönnuð miðað við ákveðinn fjölda rúma. Ef sjúklingum er fjölgað á deild án þess að starfsfólki sé fjölgað samhliða, næst ekki að sinna eftirliti og lyfjagjöfum með forsvaranlegum hætti.
• Sérhæfing: Sjúklingur með flókna hjartasjúkdóma eða taugafræðileg einkenni þarf að liggja á deild þar sem starfsfólk hefur sérmenntun til að vaka yfir þeim einkennum. Ekki er hægt að færa sjúklinga á hvaða deild sem er án þess að stefna öryggi þeirra í hættu.
• Sýkingarvarnir: Á tímum þar sem smitandi veirusýkingar ganga þarf oft að takmarka nýtingu herbergja vegna einangrunarverkferla, sem fækkar raunverulegum tiltækum rýmum. Ekki er skynsamlegt að láta sjúkling með inflúensu liggja á gangi legudeildar og mögulega smita aðra sjúklinga og starfsfólk.

5. Árstíðabundnir álagstoppar

Þegar skortur á úrræðum mætir hefðbundnum vetrarveikindum, verður álagið á bráðaþjónustuna óhjákvæmilega mikið og reynir mjög á þolrif spítalans. Við slíkar aðstæður þarf spítalinn að grípa til ráðstafana til að forgangsraða bráðri þjónustu og tryggja öryggi þeirra sem veikastir eru. Stundum skapast tímabundið ófremdarástand þar sem margir liggja á göngum bráðamóttökunnar og mikilli bið fyrir þá sjúklinga sem eru ekki metnir í hæstu forgangsflokkum.

4. Markvissar lausnir: Matsdeild og ný rými

Verið er að reyna að grípa til ráðstafanna til að mæta þessari stöðu og liðka fyrir flæðinu en þær taka tíma og eru kostnaðarsamar:

• Matsdeild Landspítala: Ein lykilaðgerðin er opnun sérstakrar 20 rúma matsdeildar. Hlutverk hennar er að taka við sjúklingum sem þurfa innlögn á spítalann, hefja meðferð og gera nauðsynlegar viðbótarrannsóknir. Með því að færa þennan hóp af bráðmóttökunni fækkar einstaklingum í bið þar eftir innlögn auk þess sem þeir fá þjónustu meira við hæfi.
• Ný rými í uppbyggingu: Til að mæta bráðri þörf hefur verið gengið til samninga um rekstur um 100 nýrra rýma í Urðarhvarfi í Kópavogi og um 80 rýma á Nauthólsvegi (fyrrum Hótel Natura). Þessi rými eru sérstaklega hugsuð til að létta á biðlistum og flýta fyrir útskriftum af spítalanum.

Þessar lausnir munu ekki duga til við að leysa málið að fullu en vonandi ná þær að bæta ástandið. Í heild vantar um 700 hjúkrunarrými á Íslandi og þörfum eykst um u.þ.b. 100 rými á ári. Það þarf því langtíma og metnaðarfulla áætlun um fjölgin hjúkrunarrýma til næstu ára.

Leiðbeiningar til almennings

Til að tryggja að þeir sem eru í bráðri lífshættu fái þjónustu án tafar, er mikilvægt að almenningur nýti rétt þjónustustig heilbrigðiskerfisins:

Leitaðu beint á bráðamóttöku (eða hringdu í 112) ef um er að ræða:

• Brjóstverk eða grun um hjartaáfall.
• Einkenni heilablóðfalls (skert tal, máttleysi í andliti eða útlimum).
• Alvarlega áverka, opin beinbrot eða miklar blæðingar.
• Bráða og alvarlega öndunarerfiðleika.

Í öðrum tilfellum (minni háttar veikindi eða slys):

1. Hringdu í 1700 í upplýsingamiðstöð heilsugæslunnar til að fá faglega ráðgjöf hjúkrunarfræðinga í síma.
2. Nýttu netspjall og upplýsingar á Heilsuvera.is.
3. Hafðu samband við þína heilsugæslustöð á dagvinnutíma.

Höfundur er læknir og aðstoðarmaður heilbrigðisráðherra.