Fékk ekki vitjun og hjartað stoppaði morguninn eftir

Íslenska ríkið var í gær dæmt skaðabótaskylt í Héraðsdómi Reykjavíkur vegna mistaka á Landspítalanum sem leiddu til andláts 55 ára karlmanns í júlí 2014. Dóttir mannsins segir að starfsfólk spítalans hafi komið hranalega fram við hann og honum sagt að rífa sig á fætur. Engin tilviljun sé að mistökin hafi verið gerð á fámennri helgarvakt á Landspítalanum í júlí.

RÚV greindi frá málinu í gær þar sem fram kom að ríkið skyldi greiða systkinunum samanlagt tvær milljónir króna auk vaxta í miskabætur vegna mistaka á spítalanum. Þá þyrfti ríkið að greiða dánarbúi föðurins 1,4 milljónir og allan sakarkostnað.

Forsaga málsins er sú að Jón Valgeir Gíslason gekkst undir skurðaðgerð vegna krabbameins í ristli um miðjan júlímánuð 2014. Vegna sumarleyfa á spítalanum var hann fluttur á lungnadeild eftir aðgerðina. Sökum fámennis við vinnu þjónaði deildin einnig legu meltingarfærasjúklinga.

Líðan Jóns Valgeirs versnaði á deildinni en enginn læknir skoðaði hann þrátt fyrir ítrekaðar óskir aðstandenda hans.

Einhverjir töldu um þunglyndi að ræða

Berglind Eygló Jónsdóttir, dóttir Jóns Valgeirs heitins, rifjar upp samskipti fjölskyldunnar við starfsfólk á þessum tíma í samtali við Vísi. Þá lá faðir hennar á lungnadeildinni og ástandið versnaði.

„Þau svör sem ég fékk hjá starfsfólki deildarinnar voru á þá leið að allt gengi vel og að það væri eðlilegt að það tæki hann smá tíma að jafna sig eftir svo stóra aðgerð. Þetta stangaðist á við upplifun okkar aðstandendanna en okkur fannst honum hraka dag frá degi síðustu fjóra dagana fyrir hjartastoppið,“ segir Berglind Eygló.

„Það var komið hranalega fram við hann og gefið í skyn að hann ætti bara að rífa sig á fætur.“

Fjölskyldan hafi svo fengið að vita, eftir niðurstöðu rannsóknar sem Landspítalinn lét framkvæma, að einhverjir starfsmenn töldu vanlíðan föður hennar af öðrum ástæðum.

„Við fengum að vita eftir að niðurstaða rótargreiningar Landspítalans lá fyrir að einhverjir starfsmenn töldu hann mögulega vera þunglyndan og loks þegar hjúkrunarfræðingur hringdi eftir aðstoð á laugardagskvöldinu þá skildi læknaneminn sem svaraði símtalinu það sem svo að honum liði illa andlega. Pabbi fékk því ekki vitjun og hjartað hans stoppaði morgunin eftir.“

Enginn með góða yfirsýn eða heildarmynd

Héraðsdómur kemst að þeirri niðurstöðu að skurðlæknirinn sem framkvæmdi aðgerðina á Jóni hafi ekki sinnt eftirfylgni að aðgerð lokinni eins og skyldi. Í fjarveru hans hefði átt að ganga úr skugga um að annar læknir tæki við því hlutverki.

Ekki sé hægt að draga aðra ályktun en að brotið hafi verið á rétti Jóns Valgeirs. Vakthafandi hjúkrunarfræðingar hefðu átt að hafa samband við lækni vegna ástands Jóns Valgeirs, skurðlækninn eða annan.

Landspítalinn skoðaði verkferla sína vegna málsins og komst að þeirri niðurstöðu að mikilvægar upplýsingar hefðu ekki borist milli starfsmanna spítalans og misskilningur átt sér stað. Misbrestur var á notkun og uppflettingu sjúkraskrárgagna „og í raun virðist enginn hafa haft góða yfirsýn og heildarmynd af framvindu sjúklings í legunni,“ segir í niðurstöðu dómsins.

Enginn virðist hafa haft góða yfirsýn og heildarmynd varðandi framvindu Jóns Valgeirs að lokinni aðgerðinni. Þá hafi lífsmörk Jóns Valgeirs ekki verið mæld reglulega eins og gera eigi.

Læknanemi hafi sinnt eftirfylgni í fjarveru meðferðarlæknisins án þess að njóta viðhlítandi stuðnings reyndra lækna.

Stórfellt gáleysi og alvarleg mistök

Í niðurstöðu dómsins er mistökum Landspítalans líst sem alvarlegum og að þau séu ósamrýmanleg réttindum Jóns Valgeirs sem sjúklings. Um stórfellt gáleysi við meðferð hans hafi verið að ræða.

Þó er litið til þess að Landspítalinn hafi beðið systkinin afsökunar og henni hafi fylgt innanhússrannsókn.

Miskabótakrafa systkinanna hljóðaði upp á fimm milljónir. Berglindi dóttur og bróður hennar voru ákvarðaðar ein milljón hvoru í miskabætur. Þá var ríkið dæmt til að greiða 1,4 milljónir til dánarbúsins vegna kostnaðar við jarðarför.

Fram kemur í dómsniðurstöðunni að systkinin hafi óskað eftir aðgangi að sjúkraskrá föður síns í málinu en verið synjað af Landspítalanum og embætti landlæknis.

Hefði alls ekki þurft að fara svona

„Pabbi var ekki nema 55 ára og í blóma lífsins,“ segir Berglind Eygló.

„Þó hann hafi fengið æxli þá var meinið ekki búið að dreifa sér og batahorfurnar mjög góðar. Hann átti eitt barnabarn sem var líf hans og yndi, var búinn að finna sér góða kærustu og var duglegur að lifa lífinu, rækta vinskap og áhugamál.“

Það sé sorglegra en orð fá lýst að hann hafi ekki fengið meiri tíma.

„Og ég skal alveg viðurkenna að það hefur gert sorgina enn erfiðari að vita til þess að þetta hefði alls ekki þurft að fara svona. En við áttum yndislegan pabba og fengum ástríkt uppeldi og góðu minningarnar hjálpa sem betur fer til við að láta ekki reiði og slæmar tilfinningar ná undirtökunum.“

Fengu ekki aðgang að sjúkraskrám

Berglind Eygló segir að það hafi ekki gengið þrautalaust fyrir sig að fá lendingu í þetta mál sem uppkomið barn sjúklings.

„Okkur var neitað um aðgang að sjúkraskýrslum hans á grundvelli persónuverndarsjónarmiða og vegna þess að við hefðum ekki nógu mikla hagsmuni. Landlæknisembættið staðfesti þá ákvörðun. Þá neitaði landlæknisembættið að taka við kvörtun frá mér og ég var þar af leiðandi ekki aðili máls í þeirri skoðun sem þar fór fram á atvikinu.“

Berglind Eygló hafi því ekki endilega að fá afhentar niðurstöður þeirrar skoðunar en fékk þó á endanum.

„Atvikið var tilkynnt til lögreglu í samræmi við lög en einn af yfirmönnum spítalans afturkallaði þá tilkynningu án þess að hafa kynnt sér málið. Fulltrúar Landspítalans báðu okkur vissulega afsökunar á því að hann hefði ekki fengið viðhlítandi þjónustu og það var mjög gott að fá þá afsökunarbeiðni og heyra að þetta eru ekki vinnubrögð sem þau eru tilbúin að sætta sig við. Hins vegar mættum við því viðhorfi að ekki hefði verið um stórkostlegt gáleysi að ræða, ekki mætti tala um mistök og jafnvel að það gæti alltaf komið fyrir að fólk jafni sig ekki eftir aðgerðir,“ segir Berglind Eylgó.

Engin tilviljun að þetta gerðist um helgi í júlí

„Lögfræðingur spítalans sagðist meira að segja telja að pabbi hefði hvort sem er dáið. Það er því mikill sigur og léttir að dómurinn féll á þennan veg og að við fáum loksins viðurkenningu á því að brotið hafi verið á réttindum hans sem sjúklings og að um stórkostlegt gáleysi hafi verið að ræða.“

Hún segir það draum aðstandenda að aðrir þurfi ekki að upplifa það sem þau gerðu.

„Okkar draumur er að þetta þurfi ekki að koma fyrir neinn annan. Að Landspítalinn og starfsfólk þar hafi lært af málinu. Það er ekki tilviljun að þetta kom fyrir um helgi í júlí þegar deildir eru lokaðar, mönnun í lágmarki og starfsemin reiðir sig að miklu leyti á nema í læknis- og hjúkrunarfræði,“ segir Berglind Eygló.

„Við eigum ekki að sætta okkur við að ástandið sé þannig á mikilvægustu heilbrigðisstofnuninni. Ég hef undanfarin ár reglulega heyrt tal um að stefni í hættuástand á spítalanum vegna skorts á starfsfólki, plássi eða fé. Pabbi minn upplifði þetta neyðarástand á eigin skinni.“