Um fjárstjórn í sjúkratryggingum Ragnar H. Hall skrifar 13. apríl 2018 07:00 Nokkur blaðaskrif hafa orðið að undanförnu í kjölfar birtingar á skýrslu Ríkisendurskoðunar um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) vegna kostnaðar af læknismeðferð utan sjúkrahúsa. Umfjöllunin hefur að mestu verið almenns eðlis, en lítið farið fyrir reifun um einstök tilvik sem þóttu aðfinnsluverð. Greiðslukerfið er byggt upp þannig að sá sem fær læknisþjónustu utan stofnana ríkisins getur leitað eftir samþykki SÍ um greiðsluþátttöku. Sé viðkomandi ósáttur við afgreiðslu stofnunarinnar getur hann kært niðurstöðuna til úrskurðarnefndar velferðarmála. Á þessu ári hefur úrskurðarnefnd fjallað um a. m. k. sex tilvik, þar sem sjúklingum var synjað um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerða, sem framkvæmdar voru hjá Klíníkinni Ármúla ehf. í Reykjavík (Klíníkin). Klíníkin uppfyllir allar læknisfræðilegar kröfur, sem gerðar eru til starfseminnar og hefur tilskilin leyfi. Undirritaður rak eitt þessara mála fyrir nefndinni og telur nauðsynlegt að fram fari opinber umræða um þessi mál. Atvik í umræddu máli voru í stuttu máli þannig, að sjúklingur hafði verið á biðlista fyrir liðskiptaaðgerð á Landspítalanum í meira en heilt ár. Verkir sem hann átti við að stríða voru orðnir slíkir að hann vildi leita leiða til að fá ráðið bót á þeim eftir öðrum leiðum og leitaði til Klíníkurinnar. Áður en aðgerð var framkvæmd var sent erindi til SÍ og óskað eftir afstöðu stofnunarinnar til greiðsluþátttöku út frá tvenns konar forsendum: Annars vegar ef aðgerðin yrði framkvæmd á sjúkrahúsi í Svíþjóð og hins vegar ef hún yrði framkvæmd hjá Klíníkinni. Svar barst strax frá SÍ. Þar staðfesti stofnunin að sjúklingurinn væri búinn að vera svo lengi á biðlista að hann ætti rétt á því að fá aðgerðina framkvæmda á sjúkrahúsi í Svíþjóð og mundi stofnunin greiða allan kostnað við það. Einnig mundi stofnunin greiða kostnað hans af ferðalaginu til Svíþjóðar og uppihald þar, ekki aðeins fyrir sjúklinginn heldur einnig fyrir fylgdarmann sem færi með honum. Í svarbréfinu var honum óskað góðrar ferðar! Hins vegar var tekið fram að stofnunin mundi ekki taka neinn þátt í kostnaðinum ef aðgerðin yrði framkvæmd hjá Klíníkinni Ármúla ehf. Margir sjúklingar munu hafa farið í slíkar aðgerðir í Svíþjóð. Algengt mun vera að kostnaður vegna slíkrar aðgerðar með öllu tilheyrandi hafi verið um 3 milljónir króna. Umræddur sjúklingur ákvað að gangast undir aðgerðina hjá Klíníkinni og leitaði til SÍ í kjölfarið og óskaði eftir því að kostnaður við hana yrði greiddur af stofnuninni. Kostnaður við aðgerðina var ríflega 1 milljón króna, eða rétt um þriðjungur þess sem hefði fylgt aðgerðinni ef farið hefði verið til Svíþjóðar. Kröfu sína rökstuddi hann m. a. með því að hann hefði sparað stofnuninni útgjöld með því að gangast undir aðgerðina hér á landi, þar sem áður hefði verið samþykkt að verja miklu hærri fjárhæð til að fá hana framkvæmda. SÍ hafnaði beiðninni alfarið. Sú afstaða er rökstudd þannig að enginn samningur sé milli SÍ og Klíníkurinnar um þátttöku stofnunarinnar í kostnaði við aðgerðir sem þar eru framkvæmdar. Þess vegna sé óheimilt að taka þátt í greiðslu við slíkar aðgerðir. Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur staðfest þessa afstöðu SÍ. Ég árétta að rökstuðningurinn er eingöngu kerfislegur og tengist ekkert læknisfræði eða gæðum þjónustu að öðru leyti. Þegar rætt er um meðferð ríkisstofnana á skattfé spyrja menn sig oft hvort viðkomandi stjórnendur mundu halda eins á málum ef þeir væru að sýsla með eigið fé sitt. Sú spurning verður áleitin í dæmum eins og þessu: Ef þú ert til í að fara í aðgerð sem kostar 3 milljónir greiðum við hana að fullu. En ef þú ætlar að fara í slíka aðgerð hjá NN hér á landi, þá skaltu vita að við greiðum ekkert, enda þótt kostnaðurinn verði aðeins 1 milljón. Hver maður sér að ekki er vitglóra í svona kerfi.Höfundur er lögmaður Viltu birta grein á Vísi? Sendu okkur póst. Senda grein Birtist í Fréttablaðinu Mest lesið Væri ekki í lagi að gefa Sjálfstæðisflokknum, Framsóknarflokknum og Vinstri-grænum frí? Kjartan Eggertsson Skoðun Glæðing vonar - ekki hjúkrunargreiningin Karen Ósk Björnsdóttir Skoðun Bob Marley og íslenskar kosningar Gísli Hvanndal Jakobsson Skoðun Ég var barnið sem vildi ekki taka í höndina á kennaranum sínum Fida Abu Libdeh Skoðun Falleinkunn fyrrum forseta Vilhjálmur Þorsteinsson,Viktor Orri Valgarðsson Skoðun Örvæntingarfullur maður sker út grasker Þórður Snær Júlíusson Skoðun Hjartsláttur sjávarbyggðanna Lilja Rafney Magnúsdóttir Skoðun Vitsmunaleg vanstilling í boði ungra Sjálfstæðiskvenna Erna Mist Skoðun Séreignarsparnaður nauðsynlegur valkostur til að létta greiðslubyrði Kolbrún Halldórsdóttir Skoðun Hver ætlar að taka fimmtu vaktina? Ákall til stjórnmálaflokka María Fjóla Harðardóttir,Halla Thoroddsen Skoðun Skoðun Skoðun Glæðing vonar - ekki hjúkrunargreiningin Karen Ósk Björnsdóttir skrifar Skoðun Væri ekki í lagi að gefa Sjálfstæðisflokknum, Framsóknarflokknum og Vinstri-grænum frí? Kjartan Eggertsson skrifar Skoðun 60% landsmanna á móti vopnakaupunum Hildur Þórðardóttir skrifar Skoðun Glundroði Sjálfstæðisflokksins bitnar á hagstjórn og innviðum Árni Rúnar Þorvaldsson skrifar Skoðun Hver ætlar að taka fimmtu vaktina? Ákall til stjórnmálaflokka María Fjóla Harðardóttir,Halla Thoroddsen skrifar Skoðun Afkastadrifin menntun og verðgildi nemenda Halldóra Mogensen skrifar Skoðun Ég er deildarstjóri í leikskóla Helga Guðmundsdóttir skrifar Skoðun Draumastarfið Arnfríður Hermannsdóttir skrifar Skoðun Hjartsláttur sjávarbyggðanna Lilja Rafney Magnúsdóttir skrifar Skoðun Erum við tilbúin til að bæta menntakerfið okkar? Jónína Einarsdóttir skrifar Skoðun Eru vaxtarmörkin vandinn? Dóra Björt Guðjónsdóttir skrifar Skoðun Búum til „vandamál“ – leysum það með samræmdum prófum Árelía Eydís Guðmundsdóttir skrifar Skoðun Þöggun Guðbjörg Ása Jóns Huldudóttir,Margrét Kristín Blöndal,Margrét Rut Eddudóttir,Lukka Sigurðardóttir,Sigtryggur Ari Jóhannsson,Halldóra Jóhanna Hafsteins Âû skrifar Skoðun Ölmusuhagkerfið Unnur Rán Reynisdóttir skrifar Skoðun Fyrirmyndarstjórn Viðreisnar og Samfylkingar á Reykjavíkurborg? Diljá Mist Einarsdóttir skrifar Skoðun Sjálfstæðisflokkur hækkar kostnað heimilanna Kristrún Frostadóttir skrifar Skoðun Hvar er mannúðin? Davíð Sól Pálsson skrifar Skoðun Gerum þetta að kosningamáli Ágúst Ólafur Ágústsson skrifar Skoðun Stóri grænþvotturinn Heiðrún Lind Marteinsdóttir skrifar Skoðun Örvæntingarfullur maður sker út grasker Þórður Snær Júlíusson skrifar Skoðun Vill íslenska þjóðin halda í einmenninguna? Matthildur Björnsdóttir skrifar Skoðun Inngilding eða „aðskilnaður“? Jasmina Vajzović Crnac skrifar Skoðun Vonin má aldrei deyja Guðmunda G. Guðmundsdóttir skrifar Skoðun Ég var barnið sem vildi ekki taka í höndina á kennaranum sínum Fida Abu Libdeh skrifar Skoðun Um áhrif niðurskurðar á fjárlögum 2025 til kvikmyndagerðar og lista Steingrímur Dúi Másson skrifar Skoðun Bob Marley og íslenskar kosningar Gísli Hvanndal Jakobsson skrifar Skoðun Fólk eða fífl? Anna Gunndís Guðmundsdóttir skrifar Skoðun Eru til lausnir við mönnunarvanda heilsugæslunnar? Gunnlaugur Már Briem skrifar Skoðun Er eitthvað mál að handtaka börn? Elsa Bára Traustadóttir skrifar Skoðun Er ferðaþjónusta útlendingavandamál? Halla Signý Kristjánsdóttir skrifar Sjá meira
Nokkur blaðaskrif hafa orðið að undanförnu í kjölfar birtingar á skýrslu Ríkisendurskoðunar um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) vegna kostnaðar af læknismeðferð utan sjúkrahúsa. Umfjöllunin hefur að mestu verið almenns eðlis, en lítið farið fyrir reifun um einstök tilvik sem þóttu aðfinnsluverð. Greiðslukerfið er byggt upp þannig að sá sem fær læknisþjónustu utan stofnana ríkisins getur leitað eftir samþykki SÍ um greiðsluþátttöku. Sé viðkomandi ósáttur við afgreiðslu stofnunarinnar getur hann kært niðurstöðuna til úrskurðarnefndar velferðarmála. Á þessu ári hefur úrskurðarnefnd fjallað um a. m. k. sex tilvik, þar sem sjúklingum var synjað um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerða, sem framkvæmdar voru hjá Klíníkinni Ármúla ehf. í Reykjavík (Klíníkin). Klíníkin uppfyllir allar læknisfræðilegar kröfur, sem gerðar eru til starfseminnar og hefur tilskilin leyfi. Undirritaður rak eitt þessara mála fyrir nefndinni og telur nauðsynlegt að fram fari opinber umræða um þessi mál. Atvik í umræddu máli voru í stuttu máli þannig, að sjúklingur hafði verið á biðlista fyrir liðskiptaaðgerð á Landspítalanum í meira en heilt ár. Verkir sem hann átti við að stríða voru orðnir slíkir að hann vildi leita leiða til að fá ráðið bót á þeim eftir öðrum leiðum og leitaði til Klíníkurinnar. Áður en aðgerð var framkvæmd var sent erindi til SÍ og óskað eftir afstöðu stofnunarinnar til greiðsluþátttöku út frá tvenns konar forsendum: Annars vegar ef aðgerðin yrði framkvæmd á sjúkrahúsi í Svíþjóð og hins vegar ef hún yrði framkvæmd hjá Klíníkinni. Svar barst strax frá SÍ. Þar staðfesti stofnunin að sjúklingurinn væri búinn að vera svo lengi á biðlista að hann ætti rétt á því að fá aðgerðina framkvæmda á sjúkrahúsi í Svíþjóð og mundi stofnunin greiða allan kostnað við það. Einnig mundi stofnunin greiða kostnað hans af ferðalaginu til Svíþjóðar og uppihald þar, ekki aðeins fyrir sjúklinginn heldur einnig fyrir fylgdarmann sem færi með honum. Í svarbréfinu var honum óskað góðrar ferðar! Hins vegar var tekið fram að stofnunin mundi ekki taka neinn þátt í kostnaðinum ef aðgerðin yrði framkvæmd hjá Klíníkinni Ármúla ehf. Margir sjúklingar munu hafa farið í slíkar aðgerðir í Svíþjóð. Algengt mun vera að kostnaður vegna slíkrar aðgerðar með öllu tilheyrandi hafi verið um 3 milljónir króna. Umræddur sjúklingur ákvað að gangast undir aðgerðina hjá Klíníkinni og leitaði til SÍ í kjölfarið og óskaði eftir því að kostnaður við hana yrði greiddur af stofnuninni. Kostnaður við aðgerðina var ríflega 1 milljón króna, eða rétt um þriðjungur þess sem hefði fylgt aðgerðinni ef farið hefði verið til Svíþjóðar. Kröfu sína rökstuddi hann m. a. með því að hann hefði sparað stofnuninni útgjöld með því að gangast undir aðgerðina hér á landi, þar sem áður hefði verið samþykkt að verja miklu hærri fjárhæð til að fá hana framkvæmda. SÍ hafnaði beiðninni alfarið. Sú afstaða er rökstudd þannig að enginn samningur sé milli SÍ og Klíníkurinnar um þátttöku stofnunarinnar í kostnaði við aðgerðir sem þar eru framkvæmdar. Þess vegna sé óheimilt að taka þátt í greiðslu við slíkar aðgerðir. Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur staðfest þessa afstöðu SÍ. Ég árétta að rökstuðningurinn er eingöngu kerfislegur og tengist ekkert læknisfræði eða gæðum þjónustu að öðru leyti. Þegar rætt er um meðferð ríkisstofnana á skattfé spyrja menn sig oft hvort viðkomandi stjórnendur mundu halda eins á málum ef þeir væru að sýsla með eigið fé sitt. Sú spurning verður áleitin í dæmum eins og þessu: Ef þú ert til í að fara í aðgerð sem kostar 3 milljónir greiðum við hana að fullu. En ef þú ætlar að fara í slíka aðgerð hjá NN hér á landi, þá skaltu vita að við greiðum ekkert, enda þótt kostnaðurinn verði aðeins 1 milljón. Hver maður sér að ekki er vitglóra í svona kerfi.Höfundur er lögmaður
Væri ekki í lagi að gefa Sjálfstæðisflokknum, Framsóknarflokknum og Vinstri-grænum frí? Kjartan Eggertsson Skoðun
Séreignarsparnaður nauðsynlegur valkostur til að létta greiðslubyrði Kolbrún Halldórsdóttir Skoðun
Hver ætlar að taka fimmtu vaktina? Ákall til stjórnmálaflokka María Fjóla Harðardóttir,Halla Thoroddsen Skoðun
Skoðun Væri ekki í lagi að gefa Sjálfstæðisflokknum, Framsóknarflokknum og Vinstri-grænum frí? Kjartan Eggertsson skrifar
Skoðun Glundroði Sjálfstæðisflokksins bitnar á hagstjórn og innviðum Árni Rúnar Þorvaldsson skrifar
Skoðun Hver ætlar að taka fimmtu vaktina? Ákall til stjórnmálaflokka María Fjóla Harðardóttir,Halla Thoroddsen skrifar
Skoðun Þöggun Guðbjörg Ása Jóns Huldudóttir,Margrét Kristín Blöndal,Margrét Rut Eddudóttir,Lukka Sigurðardóttir,Sigtryggur Ari Jóhannsson,Halldóra Jóhanna Hafsteins Âû skrifar
Skoðun Fyrirmyndarstjórn Viðreisnar og Samfylkingar á Reykjavíkurborg? Diljá Mist Einarsdóttir skrifar
Skoðun Um áhrif niðurskurðar á fjárlögum 2025 til kvikmyndagerðar og lista Steingrímur Dúi Másson skrifar
Væri ekki í lagi að gefa Sjálfstæðisflokknum, Framsóknarflokknum og Vinstri-grænum frí? Kjartan Eggertsson Skoðun
Séreignarsparnaður nauðsynlegur valkostur til að létta greiðslubyrði Kolbrún Halldórsdóttir Skoðun
Hver ætlar að taka fimmtu vaktina? Ákall til stjórnmálaflokka María Fjóla Harðardóttir,Halla Thoroddsen Skoðun