Sjúkraþjálfari tekinn á teppið fyrir tryggingasvindl

Sjúkraþjálfari nokkur þarf að endurgreiða Sjúkratryggingum Íslands tvær og hálfa milljón króna. Þá hefur honum verið veitt viðvörun þar sem skráning hans í sjúkraskrá þótti ófullnægjandi og embætti Landlæknis tilkynnt um málið.

Forsaga málsins er sú að í ljós kom við reglubundið eftirlit Sjúkratrygginga Íslands að sjúkraþjálfarinn veitti óvenjulega oft svokallaða þunga meðferð stóran hluta árs 2017 miðað við aðra sjúkraþjálfara.

Í rammasamningi Sjúkratrygginga Íslands segir að með þungri meðferð sé átt við meðferð sjúklinga með útbreidd eða flókin vandamál sem eru mun umfangsmeiri en í almennri meðferð. Þetta eigi við um einstaklinga sem eru með miklar og útbreiddar hreyfiskerðingar og eru verulega háðir aðstoð við hreyfingar og flestar athafnir í daglegu lífi.

Sem dæmi eru nefndir mikið andlega eða líkamlega fatlaðir einstaklingar, einstaklingar með fjöláverka sem valda verulegri hreyfi- og færniskerðingu og þeir sem orðið hafa fyrir skaða á miðtaugakerfi sem veldur útbreiddri hreyfi- og færniskerðingu.

Endurgreiðsla frá sjúkratryggingum til sjúkraþjálfara vegna þungrar meðferðar er umtalsvert meiri en fyrir almenna meðferð.

Vettvangsferð á starfstöðina

Viðkomandi sjúkraþjálfari veitti 136 einstaklingum þunga meðferð á tímabilinu janúar til september 2017. Sjúkratryggingar óskuðu eftir rökstuðningi sjúkraþjálfarans sem þóttu ófullnægjandi. Var því farið í heimsókn á vinnustað hans.

Skoðaðar voru meðal annars átján sjúkraskrár. Niðurstaða eftirlitsins var að skráning í sjúkraskrá væri ófullnægjandi. Engin skilyrði væru fyrir þungri meðferð.

Engar skýringar bárust frá sjúkraþjálfaranum. Var því gerð krafa um endurgreiðslu vegna 152 einstaklinga sem sjúkraþjálfarinn hafði verið krafinn um skýringar á.

Var sjúkraþjálfarinn krafinn um endurgreiðslu á þeim mismun sem stofnunin hafði greitt samkvæmt gjaldliðnum þung meðferð og því sem hefði átt að greiða sjúkraþjálfara samkvæmt gjaldliðnum almenn meðferð. Þá var sjúkraþjálfaranum einnig veitt viðvörun þar sem skráning í sjúkraskrá þótti ófullnægjandi.

Skoðuðu of fáar sjúkraskrár í fyrsta kasti

Sjúkraþjálfarinn kærði niðurstöðuna til heilbrigðisráðuneytisins í maí 2018. Féllst ráðuneytið á að Sjúkratryggingar Íslands hefðu ekki lagt fram fullnægjandi gögn varðandi 152 skjólstæðinga sem ofrukkað hefði verið fyrir. Aðeins hefðu verið skoðaðar sjúkraskrár átján skjólstæðinga og endurkrafan því óljós. Viðvörunin sjúkraþjálfarans var aftur á móti staðfest.

Starfsfólk Sjúkratrygginga fór því aftur á starfstöð sjúkraþjálfarans í janúar 2019. Annars vegar til að skoða sjúkraskrárgögn yfir þá einstaklinga sem höfðu fengið þunga meðferð og hins vegar kanna hvort sjúkraþjálfarinn hefði bætt skráningu sjúkragagna.

Í eftirlitinu voru skráðar sjúkraskrár 123 skjólstæðinga, þar af hjá 101 skjólstæðingi þar sem gjaldfærð hafði verið þung meðferð.

Sjúkraþjálfarinn nýtti sér andmælarétt og sagðist taka til sín að bæta þyrfti úr skráningu. Hann hefði komið sér upp nýju verklagi en glímt við veikindi frá fyrra eftirliti. Þá óskaði hann eftir greinargóðri sundurliðun og lýsingu á gjaldliðnum þung meðferð. Hans túlkun væri önnur en Sjúkratrygginga Íslands.

Hann samþykkti að í einhverjum tilvikum kynni hann að hafa ranglega innheimt en taldi sig vinna samkvæmt bestu samvisku. Þá taldi hann mat Sjúkratrygginga á hvenær mætti nota gjaldliðin þung meðferð rangt.

Gæti leitt til uppsagnar á rammasamningi

Sjúkratryggingar tilkynntu sjúkraþjálfaranum í framhaldi að skráning hans væri enn ófullnægjandi. Fyrirhugað væri að tilkynna hann til Landlæknis sem væri formlegur eftirlitsaðili með faglegri vinnu heilbrigðisstétta. Endurtekin viðvörun gæti leitt til uppsagnar á rammasamningi.

Þá var gert krafa á endurgreiðslu á mismun þess að rukka fyrir þunga meðferð og almenna meðferð í tilfelli 101 sjúklings. Þessari kröfu hafnaði sjúkraþjálfarinn alfarið og krafðist þess að Sjúkratryggingar skilgreindu gjaldliðinn þung meðferð með tilliti til fjöláverka.

Sjúkratryggingar höfnuðu kröfunni og vísuðu til fyrri úrskurðar heilbrigðisráðuneytisins þar sem segir að eingöngu megi nota gjaldliðinn þung meðferð ef ástand sjúklings félli að öllu leyti undir skilgreiningu hans. Það væri sjúkraþjálfarans að sýna fram á það.

Skilgreiningin sé skýr, hafi verið til staðar í rammasamningi frá árinu 2014 og ekki hafi þurft að gera athugasemdir við notkun gjaldliðarins við aðra sjúkraþjálfara.

Var sjúkraþjálfaranum gefinn kostur á að endurgreiða milljónirnar tvær og hálfa inn á reikning Sjúkratrygginga. Annars yrði upphæðin dregin af innkomnum reikningum í sex jöfnum greiðslum yfir sex mánaða tímabil.

Þessa niðurstöðu staðfesti Heilbrigðisráðuneytið þann 28. febrúar.