Fjár­magnið á­sælist heilsu­gæsluna

Viðskiptaráð birti í morgun, 12. mars, grein þar sem fjallað er um skipulag og árangur þjónustu heilsugæslunnar á Íslandi. Í greininni er bent á langa biðtíma, álag í kerfinu og skort á heimilislæknum, áhyggjur sem margir deila. Þær áskoranir eru raunverulegar og mikilvægt að ræða hvernig megi bregðast við þeim. Hugmynd Viðskiptaráðs um aukinn hlut einkarekstrar í þjónustunni sem lausn á vandanum er þó bæði fyrirsjáanleg og gagnrýnisverð.

Viðskiptaráð leggur ekki aðeins til að einkareknum heilsugæslustöðvum verði fjölgað heldur einnig að greiða eigi leið slíks rekstrar með hvötum, meðal annars með því að gera arðgreiðslur heimilar. Þannig er í raun lagt til að opna frekar fyrir markaðsvæðingu þjónustu sem er almennt fjármögnuð að mestu úr sameiginlegum sjóðum landsmanna.

Nýlegar kannanir meðal notenda heilsugæslunnar benda til þess að ánægja með þjónustuna hafi dregist saman á síðustu árum, bæði á höfuðborgarsvæðinu og á landsbyggðinni. Helsta skýringin virðist ekki vera gæði þjónustunnar sjálfrar heldur aðgengi að henni, þ.e. langir biðlistar og erfiðleikar við að ná sambandi við lækni. Það bendir til þess að megináskorunin liggi fyrst og fremst í mönnun ásamt getu kerfisins til að mæta aukinni þörf fyrir þjónustu.

Reynsla Norðurlanda

Í umræðunni er vísað til Norðurlandanna og bent á að þar hafi einkarekstur aukist og að Ísland eigi að fylgja í sömu átt. Reynslan þaðan er þó flóknari en stundum er gefið í skyn. Í bókinni Jafnrétti í heilbrigðisþjónustu – aðgerðaráætlun, sem byggir á greiningu Görans Dahlgren og Lisu Pelling á reynslu Svía af arð- og einkavæðingu í heilbrigðiskerfinu, er bent á að aukin markaðsvæðing geti haft ófyrirséðar afleiðingar fyrir jafnt aðgengi að þjónustu.

Í Svíþjóð var hagnaðardrifnum fyrirtækjum opnuð leið inn í velferðarþjónustu á tíunda áratugnum. Rannsóknir sýna að nýjar heilsugæslustöðvar hafa einkum opnað í þéttbýli og á svæðum þar sem íbúar eru tekjuhærri, á meðan samdráttur í þjónustu hefur orðið mestur á lágtekjusvæðum og í dreifbýli. Þessi þróun styrkti því ekki aðgengi þeirra hópa sem mest þurfa á þjónustunni að halda. Reynslan frá Norðurlöndunum er því ekki einfalt dæmi um að markaðsvæðing bæti afköst heilbrigðiskerfisins. Þvert á móti benda rannsóknir til þess að slík þróun geti aukið ójöfnuð ef henni er ekki mjög vandlega stýrt.

Einkavæðing gegn landsbyggðinni

Heilsugæslan er sérstaklega mikilvæg þegar litið er til landsbyggðarinnar. Þar er heilsugæslan yfirleitt fyrsti viðkomustaður fólks í heilbrigðiskerfinu og aðgengi að sérfræðilæknum takmarkaðra en á höfuðborgarsvæðinu. Á sama tíma standa mörg heilbrigðisumdæmi frammi fyrir verulegum áskorunum í mönnun og fjármögnun.

Í viðtali árið 2024, þegar uppi voru hugmyndir um að opna einkarekna heilsugæslu á Akureyri til viðbótar við starfsemi Heilbrigðisstofnunar Norðurlands, benti forstjóri stofnunarinnar á að slíkar breytingar gætu haft áhrif á rekstur þjónustunnar á svæðinu. Tekjur frá starfsemi á Akureyri hefðu hingað til gert stofnuninni kleift að halda uppi þjónustu í minni byggðum á starfssvæðinu, meðal annars í Norður-Þingeyjarsýslu þar sem heilsugæsla er rekin á þremur starfsstöðvum fyrir um 1.100 íbúa.

Ef opinber heilsugæsla missir verulegan hluta sjúklinga yfir til einkarekinnar stöðvar í stærri sveitarfélögum getur það haft áhrif á fjármögnun þjónustu og aðgengi í dreifðari byggðum. Slík þróun ætti að vekja okkur til umhugsunar um hvernig best sé að tryggja jafnt aðgengi að heilbrigðisþjónustu um allt land.

Einkarekstur tryggir ekki betri nýtingu fjármuna

Í grein Viðskiptaráðs er því haldið fram að einkareknar heilsugæslustöðvar séu hagkvæmari í rekstri en opinberar stöðvar. Slík umræða er ekki ný og hefur áður verið til skoðunar í fræðilegum rannsóknum. Í íslenskri fræðigrein frá árinu 2018 var rekstur 17 heilsugæslustöðva á höfuðborgarsvæðinu borinn saman, bæði einkarekinna og opinberra. Niðurstöður þeirrar rannsóknar voru að ekki væri hægt að draga þá ályktun að einkarekstur skilaði sjálfkrafa betri nýtingu opinbers fjár eða meiri gæðum þjónustunnar. Í sumum tilfellum reyndust ríkisreknar stöðvar jafnvel vera með lægri kostnað á hvern skráðan einstakling og ánægja sjúklinga svipuð óháð rekstrarformi.

Niðurstöður rannsóknarinnar benda því til þess að rekstrarformið útskýri ekki mun á afköstum eða ánægju notenda. Þegar slíkur samanburður er gerður þarf einnig að líta til þeirra aðstæðna og umhverfis sem heilsugæslurnar starfa við.

Furðulegur samanburður

Viðskiptaráð gengur nokkuð hratt að þeirri niðurstöðu að munur í rekstri skýrist af rekstrarformi. Sá samanburður er ekki að fullu sannfærandi. Heilsugæslustöðvar starfa við ólíkar aðstæður og þjóna ólíkum hópum, jafnvel þær sem staðsettar eru nærri hvor annarri. Viðskiptaráð ber til dæmis saman Heilsugæsluna í Miðbæ og einkarekna heilsugæslu á Kirkjusandi, nýuppbyggðu hverfi, þar sem viðbúið er að þjónustuþörf og notendahópur séu ólík. Umfang þjónustu og aðsókn notenda hefur áhrif á kostnað og afköst. Þess vegna þarf að fara varlega í að draga víðtækar ályktanir um hagkvæmni við slíkan samanburð.

Rót vandans

Þegar horft er til þeirra áskorana sem heilsugæslan stendur frammi fyrir er mikilvægt að beina sjónum að rót vandans. Greiningar bæði heilbrigðisyfirvalda og fagfélaga benda til þess að fjölga þurfi heimilislæknum á næstu árum auk þess að gera starfið eftirsóknarverðara, ekki síst á landsbyggðinni.

Skortur á læknum og öðru heilbrigðisstarfsfólki verður ekki leystur með því að breyta rekstrarformi þjónustunnar. Umræðan um heilsugæsluna ætti fyrst og fremst að snúast um hvernig styrkja megi grunnstoðir kerfisins, tryggja nægilegt fjármagn, bæta starfsskilyrði og fjölga heimilislæknum. Jafnframt þarf að tryggja að skipulag þjónustunnar stuðli að jöfnu aðgengi um allt land.

Þjónusta í þágu almennings

Einkahagsmunir mega ekki ráða ferðinni í stefnumótun heilbrigðisþjónustu. Heilsugæslan á að þjóna almenningi en ekki vera vettvangur fyrir arðsemi af þjónustu sem er fjármögnuð úr sameiginlegum sjóðum landsmanna. Í stefnu Alþýðusambands Íslands, sem mótuð er á lýðræðislegu þingi sambandsins, er lögð áhersla á að heilbrigðisþjónusta skuli tryggja öllum jafnt aðgengi óháð efnahag, búsetu eða félagslegri stöðu og að grunnþjónusta heilbrigðiskerfisins verði ekki gróðavegur.

Í dag, 12. mars, eru jafnframt liðin 110 ár frá stofnun Alþýðusambands Íslands.

Höfundur er hagfræðingur hjá Alþýðusambandi Íslands.