Lærdómur frekar en refsing

Fréttablaðið sagði frá því í fyrradag að lögreglurannsókn væri lokið á máli hjúkrunarfræðings á Landspítalanum, sem grunaður væri um manndráp af gáleysi í starfi sínu í fyrra. Eldri maður sem lá á gjörgæzludeild spítalans lézt vegna mistaka sem urðu við meðferð hans.

Málið er nú til skoðunar hjá ríkissaksóknara, sem ákveður á næstunni hvort tilefni sé til að gefa út ákæru. Fari svo, væri það einsdæmi á Íslandi.

Það var starfsfólk á Landspítalanum sem tilkynnti mistökin sem leiddu til dauða mannsins á gjörgæzludeildinni. Spítalinn hefur sjálfur gert sína innri rannsókn á málinu og komizt að þeirri niðurstöðu að samverkandi þættir hafi orðið þess valdandi að svo fór sem fór. Brugðizt hefur verið við með umbótum á verkferlum.

Í Fréttablaðinu í gær var rætt við Ólaf Baldursson, framkvæmdastjóra lækninga á Landspítalanum, og Sigríði Gunnarsdóttur, framkvæmdastjóra hjúkrunar. Þau hafa skiljanlega áhyggjur af því að ákæra í málinu, eða jafnvel sakfelling, muni hafa neikvæð áhrif á það starf sem unnið hefur verið á spítalanum undanfarin ár við að draga mistök fram í dagsljósið, sjá til þess að þau séu ævinlega tilkynnt og unnið með þau í því augnamiði að þau endurtaki sig ekki.

Ólafur segir að Landspítalinn vilji frekar hafa hlutina uppi á yfirborðinu en að sópa þeim undir teppið. Hann bendir á að spítalinn sé enn að glíma við afleiðingar gamallar stofnanamenningar, þar sem ekki var tekið nægilega vel á mistökum. Sjúklingar eða aðstandendur þeirra hafi fyrir vikið aldrei fengið úrlausn sinna mála. „Við viljum breyta þessu og fyrirbyggja fleiri mistök,“ segir Ólafur.

Sigríður segir að verði ákært í máli hjúkrunarfræðingsins eða sakfellt muni það breyta íslenzku heilbrigðiskerfi. „Ég óttast að starfsmönnum finnist þeir ekki öruggir ef þeir segja frá og eiga á hættu að fá dóm,“ segir hún.

Þetta er alveg áreiðanlega rétt afstaða. Aðstandendur mannsins sem lézt vegna mistaka eiga að sjálfsögðu rétt á úrlausn sinna mála, en að dæma starfsmann til refsingar er ekki rétta leiðin, eins og Auðbjörg Reynisdóttir, sem sjálf missti son sinn vegna læknamistaka, bendir á í Fréttablaðinu í gær.

Ástandið í íslenzku heilbrigðiskerfi er þannig að það má varla við því að málin færu í þann farveg. Víða er mannekla og álagið á starfsfólki Landspítalans er til dæmis alveg gífurlegt. Þá eykst hættan á mistökum, þótt fagmennskan sé í hávegum höfð. „Ef okkar vel menntaða og hæfa fólk er útsett fyrir því að vinna við erfiðar aðstæður, lélegan húsbúnað og lélegan tækjakost, ósamkeppnishæf laun og þar ofan á að eiga á hættu að vera ákært fyrir að gera mistök í starfi sem sannarlega eru ekki af ásetningi, þá líst mér ekki á blikuna,“ segir Sigríður Gunnarsdóttir.

Það er mikilvægt að taka fastar á mistökum í heilbrigðiskerfinu en hér var gert að minnsta kosti til skamms tíma. Dómskerfið er hins vegar ekki leiðin til þess. Það þarf að draga lærdóma af slíkum mistökum og fyrirbyggja að þau endurtaki sig, ekki refsa fyrir þau.